Perforert sår

Mage

Et perforert sår er en alvorlig komplikasjon av magesår eller sår i tolvfingertarmen når det dannes et gjennomgående hull på sårstedet der innholdet går inn i bukhulen og fører til utvikling av peritonitt. Oftest forekommer perforering i de første delene av tolvfingertarmen og i den distale delen av magen. I tillegg til perforerte magesår og tolvfingertarm, oppstår lignende komplikasjoner når sår er lokalisert i spiserøret, tynn- og tyktarmen, men dette skjer ekstremt sjelden.

Et perforert sår er komplisert av omtrent 15% av alle tilfeller av magesårssykdom. Mennesker i alle aldre og kjønn lider av magesårssykdom og komplikasjoner, men menn 20-40 år er mer utsatt for det..

Årsaker og risikofaktorer

Den viktigste umiddelbare årsaken til perforering er kronisk magesårssykdom i forsømt tilstand, uten riktig behandling. Magesår er referert til som polyetiologiske sykdommer, det vil si som oppstår under påvirkning av flere grunner samtidig. En nødvendig forutsetning for utvikling er infeksjon med Helicobacter pylori, og medvirkende faktorer inkluderer:

  • arvelig disposisjon;
  • sykdommer i mage-tarmkanalen (gastritt, pankreatitt, etc.);
  • systematiske spiseforstyrrelser (uregelmessig, ubalansert kosthold, matmisbruk som irriterer slimhinnen i fordøyelseskanalen);
  • nedsatt immunitet;
  • alkoholmisbruk;
  • røyking;
  • overdreven fysisk og psyko-emosjonell stress i lang tid;
  • langvarig eksponering for en rekke medisiner (for eksempel glukokortikosteroider, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, etc.).

Mindre ofte oppstår et perforert sår som en komplikasjon av alvorlige akutte tilstander - kjemiske forbrenninger i fordøyelseskanalen, forgiftning med giftige stoffer, hjerneslag, hjerteinfarkt, etc..

Et perforert sår er en livstruende tilstand, i ca. 8% av tilfellene ender det med død, selv med rettidig diagnose og kirurgisk behandling i tide.

Sykdomsformer

Avhengig av etiologi:

  • perforering av akutte sår;
  • perforering av et kronisk sår;
  • perforering av en ondartet svulst i et hulorgan;
  • perforering i strid med lokal blodsirkulasjon;
  • perforering i tilfelle parasittiske invasjoner.

Avhengig av lokalisering skiller man seg perforerte sår:

  • spiserør;
  • mage;
  • tolvfingertarmen
  • tynntarmen;
  • tykktarmen;
  • kombinert.

Perforert magesår er i sin tur delt inn i perforering av mindre eller større krumning i magesekken, den fremre eller bakre veggen i magen, i magesekken eller i hjerte-, prepylorisk, pylorisk, antrum. Perforert duodenalsår kan være bulbar eller postbulbar.

I følge det kliniske bildet:

  • typisk - perforering i bukhulen;
  • atypisk (dekket, det vil si perforeringen er dekket av et eller annet organ) - perforering forekommer i større eller mindre omentum, omental bursa, retroperitoneal vev, inter-adhesjons hulrom.

Sårperforering kan være ledsaget av blødning i mage-tarmkanalen eller i bukhulen.

Sykdomsstadier

I det kliniske bildet av sykdommen skilles følgende trinn:

  1. Kjemisk peritonitt (abdominalsjokk, primær sjokk).
  2. Bakteriell peritonitt (serøs-fibrøs peritonitt og systemisk reaksjon, en periode med tenkt velvære).
  3. Diffus purulent peritonitt (alvorlig magesepsis).

For å forhindre dannelse av perforerte sår, vises diagnostisering og behandling av magesår og duodenalsår i tide.

Perforerte sår symptomer

Et perforert sår manifesterer seg som en plutselig, skarp og alvorlig, såkalt dolksmerter i epigastrium. Smertene utstråler til venstre underliv, supraklavikulær region, skulderblad og venstre skulder. For et perforert duodenalsår er lokalisering av smerte i høyre hypokondrium karakteristisk, og spres deretter til hele magen. Ved perforering av magesår utvikler peritonitt seg raskere, siden magesaft fungerer som en ekstra aggressiv faktor av innholdet som helles i bukhulen. Intens smerte tvinger pasienten til å ta en tvungen stilling - liggende på siden med gjemmede ben (fosterstilling). Blekhet i huden, kald svette, reduksjon i blodtrykk, hurtig grunne pust (takypné) blir lagt merke til, og ansiktsegenskaper blir skjerpet. Musklene i den fremre bukveggen er anspente (dette symptomet er vanligvis fraværende hos personer som er berusede, hos svekkede pasienter og hos overvektige pasienter), myk palpasjon forverrer smertene. Magen deltar ikke i pusteprosessen. Fri gass finnes i bukhulen, som bestemmes ved å tappe (perkusjon) av den nedre kanten av kystbuene..

Prosessen går over i stadium av bakteriell peritonitt etter ca. 6 timer fra starten av et smertefullt angrep. Intensiteten av symptomene på et perforert sår i denne perioden avtar, men tegn på rus øker. Trykket synker enda mer, takykardi blir notert, og kroppstemperaturen kan stige. Tegn på tilstedeværelsen av fri gass i underlivet blir mer uttalt.

Hvis ingen medisinsk behandling er gitt, omtrent 12 timer etter perforering av såret, begynner stadiet med alvorlig magesepsis. Samtidig forverres den generelle tilstanden kraftig, tegn på rus blir uttalt. Pasienten har alvorlig oppkast, noe som fører til dehydrering av kroppen, tørr hud, en økning i kroppstemperaturen til feberverdier, deretter en reduksjon, lavt blodtrykk, en økning i takykardi, en økning i magen, oligo- eller anuri. Pasienten blir sløv, apatisk, begrenset kontakt er tilgjengelig, senere kommer koma.

Med perforering av såret i hodet på bukspyttkjertelen, observeres alvorlig tarmblødning og oppkast av blod. Atypisk perforering av såret i tykkelsen på større eller mindre omentum ledsages av moderat smerte i magen uten klar lokalisering, mens muskelspenning ikke er så uttalt som i en typisk form for patologi.

Diagnostikk

Diagnostisering av et perforert sår er basert på data innhentet under en objektiv undersøkelse, innsamling av klager og anamnese, samt som et resultat av instrumental og laboratorieundersøkelse, som inkluderer:

  • Røntgen (tilstedeværelsen av fri gass i bukhulen bestemmes);
  • ultralydundersøkelse av bukhulen;
  • elektrokardiografi;
  • generell og biokjemisk blodprøve;
  • diagnostisk laparoskopi.

Differensialdiagnose med perforering av magesvulst, abdominal hjerteinfarkt, gastrisk flegmon, akutt pankreatitt, akutt blindtarmbetennelse, akutt mesenterisk sirkulasjonsforstyrrelse, sprukket aneurisme i abdominal aorta, pleuritt, etc. Deretter glattes det kliniske bildet av sykdommen ut, siden tegn på peritonitt blir dominerende..

Perforert sår er komplisert av omtrent 15% av alle tilfeller av magesår.

Perforert sårbehandling

Med et perforert sår er akuttoperasjon indikert. Konservativ behandling av perforerte sår er ineffektiv og fylt med utvikling av mange komplikasjoner, til og med død. Konservativ terapi utføres når det er umulig å umiddelbart utføre operasjonen og består i å frigjøre tarmene fra innholdet, antibakteriell terapi, infusjonsterapi (opprettholde vitale kroppsfunksjoner og forhindre ytterligere infeksjon).

Under den preoperative forberedelsen til pasienten evakueres mageinnholdet, blæren kateteriseres og blodtrykket normaliseres. Taktikken til kirurgisk behandling avhenger av lokaliseringen av det perforerte såret, formen og stadiet av sykdommen. I henhold til indikasjonene brukes følgende metoder for kirurgisk inngrep:

  • åpen eller laparoskopisk perforasjon sutur;
  • reseksjon av magen;
  • vagotomi med eksisjon av perforert sår og pyloroplasty;
  • pyloroantrumectomy med stammen vagotomi;
  • suturering av perforering i kombinasjon med selektiv proksimal vagotomi.

Mulige komplikasjoner og konsekvenser

Ved for tidlig søk etter medisinsk hjelp, kan det oppstå alvorlige purulente komplikasjoner av et perforert sår, inkludert generalisert sepsis. Disse forholdene er livstruende..

Postoperative komplikasjoner av perforerte sår kan være:

  • bronkopneumoni;
  • peritonitt;
  • inkompetanse av suturene med gjentatt frigjøring av tarminnhold i bukhulen;
  • gastrointestinal blødning;
  • brudd på evakueringsfunksjonen i magen.

Pasienter med immunsvikt og eldre mennesker har større risiko for å utvikle postoperative komplikasjoner av perforert sår.

Prognose

Et perforert sår er en livstruende tilstand, i ca. 8% av tilfellene ender det med døden, selv med rettidig diagnose og kirurgisk behandling i tide. Samtidig noteres tilbakefall i mindre enn 2% av tilfellene. Når du utfører en kirurgisk inngrep 12 timer etter sykdomsutbruddet og senere, øker postoperativ dødelighet til 20–40%. Behandling av perforerte sår i diffus peritonittstadium er ofte forsinket og har ingen positiv effekt.

Forebygging

For å forhindre dannelse av perforerte sår, er diagnostisering og behandling av magesår og duodenalsår vist i tide. Et mål på ikke-spesifikk profylakse er å opprettholde kroppens forsvar på riktig nivå gjennom rasjonell ernæring, avvisning av dårlige vaner, overholdelse av optimal søvn og hvile etc..

Perforert magesår og tolvfingertarm

Symptomer

1. Etiologi skiller mellom perforering av kroniske og akutte symptomatiske sår (hormonell, stress, etc.);

2. Ved lokalisering: a) magesår (mindre eller større krumning, fremre eller bakre vegg i antrum, prepylorisk, pylorisk, hjertesnitt eller i kroppen av magen;

b) sår i tolvfingertarmen (bulbar, postbulbar).

3. I henhold til den kliniske formen: a) perforering i det frie bukhulen (typisk, tildekket);

b) atypisk perforering (inn i omental bursa, den lille eller store omentumet - mellom peritoneumarkene, inn i retroperitonealt vev, inn i hulrommet isolert ved sammenvoksninger);

c) en kombinasjon av perforering med blødning i mage-tarmkanalen.

4. Ved fasen av peritonitt (etter kliniske perioder): fasen av kjemisk peritonitt (perioden med primær sjokk); utviklingsfasen av bakteriell peritonitt og systemisk inflammatorisk respons syndrom (en periode med tenkt velvære); fase av diffus purulent peritonitt (periode med alvorlig magesepsis).

I et typisk forløp med perforerte magesår og tolvfingertarm, skilles tre perioder konvensjonelt, generelt svarende til utviklingsfasene til peritonitt, men med noen av sine egne egenskaper: 1) "abdominal shock" (fase av kjemisk peritonitt), som varer i gjennomsnitt 6 timer; 2) "imaginær velvære" (utviklingsfasen av serøs-fibrinøs peritonitt og begynnelsen av en systemisk inflammatorisk reaksjon) - vanligvis fra 6 til 12 timer; 3) diffus purulent peritonitt (alvorlig magesepsis), som vanligvis oppstår 12 timer etter perforeringen.

Den første perioden er preget av plutselig begynnelse av ekstremt skarp smerte i epigastrisk region, som pasienter sammenligner med et knivslag ("dolksmerter") eller en pisk. Når det gjelder styrke og hastighet på utseendet, kan ingen andre magesmerter sammenlignes med det. G. Mondor skrev billedlig: "Den vemodige tilstanden og holdningen til en voksen modig person snakker mer veltalende om alle epiter om lidelsen han opplever." Smertene lokaliseres først i øvre del av magen, mer til høyre for midtlinjen med perforering av duodenalsåret. Ganske raskt sprer det seg langs høyre halvdel av magen, inkludert høyre iliac-region, og fanger deretter alle delene. Det er en karakteristisk bestråling av smerter i høyre skulder, supraklavikulær region og høyre skulderblad, avhengig av irritasjonen av det sølte innholdet i sene nerveender. Oppkast i løpet av denne perioden er ikke typisk (det kan observeres med perforering av stenoserende pyloroduodenalsår mot bakgrunnen av en utstrakt og full mage. I slike tilfeller kan oppkast gå foran perforering). Som regel skjer det mye senere - med utvikling av diffus peritonitt.

Ved undersøkelse blir oppmerksomhet rettet mot pasientens utseende: han ligger urørlig på ryggen eller på høyre side, med underekstremitetene brakt til magen, dekker magen med hendene, unngår å endre kroppens stilling.

Ansiktet er senket, blekt, med et skremt uttrykk og sunkne øyne. Det kan være kaldsvette. Pusten er rask og grunne. Innledende bradykardi er karakteristisk: pulsfrekvensen synker ofte til 50-60 slag per minutt (den såkalte vagale pulsen) på grunn av svie i bukhinnen og nerveender med syre. Blodtrykket kan senkes.

Tungen forblir ren og fuktig de første timene etter perforering. Magen er ikke involvert i å puste. Oppmerksomhet rettes mot spenningen i magemusklene, som i litteraturen med rimelighet karakteriseres som brettlignende. Muskelspenning har tonisk karakter, og hos tynne unge mennesker vises begge rectus abdominis muskler i lettelse i form av langsgående sjakter, atskilt med senebroer i tverrretning (scaphoid abdomen).

Det bør tas i betraktning at spenningen i musklene i den fremre bukveggen noen ganger ikke er så uttalt. Dette er mulig hos eldre pasienter, med fedme og hos avmagrede individer på grunn av vevslakshet.

Opprinnelig er muskelspenning lokalisert, som smerter, i øvre del av magen. Gradvis når den høyre iliac-regionen, etter spredning av gastroduodenal innhold helles i bukhulen. Men selv om muskelspenning dekker hele den fremre bukveggen, er den nesten alltid maksimal på stedet for den første smertedebut, det vil si i den epigastriske regionen eller i riktig hypokondrium. Samtidig med muskelspenning i disse områdene bestemmes stadig andre symptomer på peritoneal irritasjon..

Et karakteristisk symptom på perforering av sår er utseendet på fri gass i bukhulen, noe som manifesteres ved et symptom på forsvinningen av leversløvhet. I pasientens stilling på baksiden, i stedet for den vanligvis bestemte kjedelige perkusjonslyden (to tverrgående fingre over kanten av kystbuen langs brystvorten og perternale linjer til høyre), blir en tydelig tympanitt funnet. Mer tydelig kan dette symptomet identifiseres med perkusjon langs høyre midt-aksillærlinje med pasienten liggende på venstre side (det bør huskes at forkortelse eller forsvinning av matsløvhet kan være en konsekvens av interposisjonen i tykktarmen). På samme tid, på grunn av den lille mengden gass som kom inn i bukhulen, kan dette karakteristiske symptomet kanskje ikke oppdages i de første timene av sykdommen. I tilfelle en massiv limprosess, kan det hende det ikke ser ut i det hele tatt. I løpet av denne perioden blir peristaltikken i magen, tarmene vanligvis ikke hørt.

Allerede i de første timene av sykdommen er det i de fleste tilfeller mulig å oppdage skarp smerte i bekkenbukhinnen med digital rektal og vaginal undersøkelse.

Andre periode. Pasientens ansikt får en normal farge. Puls, blodtrykk og temperatur utjevnes. Pusten er friere, den slutter å være overfladisk. Tungen blir tørr og belagt. Den fremre bukveggen er mindre stiv, mens

palpasjon vedvarer smerter i epigastrium og høyre halvdel av magen. Ved et tildekket perforert sår avtar smerten i øvre del av magen gradvis. I forbindelse med strømmen av gastrisk eller duodenalt innhold langs høyre lateralkanal og akkumulering av peritoneal ekssudat i høyre iliac fossa, oppstår smerter, lokal muskelspenning og symptomer på peritoneal irritasjon i høyre iliac-region. Hvis legen ser pasienten for første gang, var det i denne perioden, han, uten å vurdere historien riktig, kan gjøre en feil og diagnostisere akutt blindtarmbetennelse.

I nærvær av en stor mengde fri væske i bukhulen bestemmes en kjedelig perkusjonslyd på de skrånende stedene langs høyre og venstre sidekanaler. Peristaltikk er svekket eller fraværende. En rektal undersøkelse kan avdekke overheng av den fremre endetarmveggen og dens ømhet. Pasienter i denne perioden med tilsynelatende velvære er motvillige til å la seg undersøke, de forsikrer at sykdommen nesten har gått eller snart vil forsvinne, hvis bare de blir alene, nøler de med å godta operasjonen.

Tredje periode. Etter 12 timer fra perforeringsøyeblikket begynner pasientenes tilstand å forverres gradvis. Det første symptomet på progressiv peritonitt er oppkast. Det gjentas, dehydrerer og svekker pasienten. Pasienten er rastløs. Huden og slimhinnene blir tørre. Et omfattende systemisk inflammatorisk respons syndrom oppstår. Kroppstemperaturen stiger, pulsen blir raskere til 100-120 slag i minuttet, blodtrykket synker jevnt og trutt. Rask pusting dukker opp igjen. Tungen er tørr, tykt belagt med et belegg som ser ut som skitne brune skorper. Oppblåsthet vises, peristaltiske lyder høres ikke, en stor mengde væske bestemmes i de skrånende stedene i magen. Som N.N. Samarin (1952), ". både diagnose og kirurgisk behandling i denne perioden er vanligvis allerede forsinket ".

Atypisk perforering observeres ikke mer enn 5% av tilfellene. Sår i hjertedelen av magen og på den bakre veggen av tolvfingertarmen perforeres i vevet i det retroperitoneale rommet (ekstremt sjelden trenger de vanligvis inn i hodet på bukspyttkjertelen, noe som er komplisert av kraftig blødning). I det første tilfellet kan luft fra magen komme inn i mediastinum, vevet i den venstre supraklavikulære regionen eller den venstre sideveggen i brystet og forårsake subkutan emfysem. I det andre tilfellet vises det i navlen (gass sprer seg fra det retroperitoneale rommet langs det runde ledbåndet) og i høyre korsrygg.

Som et resultat av perforering av sår i mindre krumning i magen i tykkelsen på mindre omentum, kan det oppstå en inflammatorisk infiltrasjon, og deretter dens abscess.

Atypiske perforeringer (av mageens bakre vegg, inn i tykkelsen på mindre eller større omentum) manifesterer seg klinisk annerledes enn perforering i det frie bukhulen. Magesmerter er av moderat karakter, uten tydelig lokalisering. Spenningen i musklene i den fremre bukveggen er ikke så uttalt. Ved en for tidlig diagnose av et perforert sår, utvikler det seg alvorlige purulente komplikasjoner fra bukhulen og retroperitoneal plass (abscess av omental bursa, liten og stor omentum, retroperitoneal flegmon, etc.), klinisk manifestert av en uttalt systemisk inflammatorisk reaksjon og slettede lokale symptomer.

Behandling

Mengden medisinsk og diagnostisk hjelp på det prehospitale stadiet:

1. Den viktigste oppgaven til en lege som mistenker perforering av mage eller sår i tolvfingertarmen er å organisere pasientens raskeste innleggelse på kirurgisk avdeling.

2. Grunnlag for diagnostisering av perforert sår i et typisk klinisk bilde:

a) akutt utbrudd; b) "dolkesmerter" i magen; c) uttalt tegn på irritasjon av bukhinnen i den første perioden på grunn av eksponering for aggressive kjemiske faktorer; d) forsvinningen av matsløvhet.

3. I alvorlig tilstand hos pasienten og tegn på sjokk utføres infusjonsbehandling, vasopressorer administreres, oksygen inhaleres.

4. Det anbefales ikke å administrere narkotiske smertestillende midler som kan "uskarpe" de kliniske manifestasjonene av sykdommen og desorienterer sykehuskirurgen..

Diagnostisk protokoll på et kirurgisk sykehus:

1. På legevakten bør en pasient med mistanke om perforert sår undersøkes av lege først.

2. Produser kroppstermometri, bestem antall leukocytter i blodet og nødvendige laboratorietester (blodgruppe, Rh-faktor, blodsukker osv.).

3. I alle tilfeller registreres et EKG for å utelukke bukform av hjerteinfarkt.

4. En undersøkelse av røntgen av bukhulen utføres for å oppdage fri gass. Hvis pasientens tilstand tillater det, blir studien utført i oppreist stilling, hvis ikke - i senere posisjon.

5. I tillegg til pasienter med en bekreftet diagnose av perforert gastroduodenalsår, er pasienter med tvilsomme kliniske symptomer utsatt for sykehusinnleggelse på kirurgisk avdeling.

6. På kirurgisk avdeling må diagnosen være fullført og diagnosen perforert sår bekreftes eller avvises. For dette kan laparoskopi brukes. Hvis det er umulig å utføre det av en eller annen grunn, må man ty til diagnostisk mid-median laparotomi.

På kirurgisk avdeling bør pasienten forklares alvorlighetsgraden av sykdommen, behovet for øyeblikkelig kirurgisk inngrep, oppmuntret, beroliget og fått sitt samtykke til operasjonen. Samtidig er det ofte nødvendig å taktfullt og samtidig vedvarende overbevise pasienten om at det ikke er noen annen vei ut av denne situasjonen..

Indikasjoner for kirurgisk inngrep. Diagnosen perforert gastroduodenalsår er en absolutt indikasjon for akuttkirurgi. Dette gjelder også dekket perforeringer..

Konservativ behandling må utføres i de ekstremt sjeldne tilfellene når pasienten kategorisk nekter operasjonen. Taylors terapi er som følger. Under lokalbedøvelse

En tykk sonde blir introdusert i magen med en 1% oppløsning av dicaine, gjennom hvilken den frigjøres fra innholdet. Etter å ha fjernet den tykke sonden, føres et tynt gastrisk rør transnasalt og kobles til apparatet for konstant aspirasjon, som utføres i flere dager. Pasienten får Fowler-stillingen. Legg en ispose på magen. Korrigering av vann-elektrolyttbalanse, full parenteral ernæring, avgiftningsterapi og massive doser antibiotika er foreskrevet i 7-10 dager. Før du fjerner sonden, injiseres en vannløselig kontrast gjennom den og røntgen er overbevist om at den ikke flyter utover konturene i magen eller tolvfingertarmen. I mellomtiden, selv i tilfelle avgrensing av perforasjonssonen til gastroduodenalsåret, er sannsynligheten for dannelse av lokale abscesser i bukhulen veldig høy. Derfor kan denne metoden anbefales i de mest ekstreme tilfellene, siden hvis den er ineffektiv, vil tiden som er gunstig for operasjonen gå tapt, og pasienten vil bli dømt, til tross for hans forsinkede samtykke til operasjonen..

Preoperativ forberedelse. Før kirurgisk inngrep er pasienten forpliktet til å sette en sonde i magen og suge innholdet. Blæren er kateterisert. Hygienisk klargjøring av operasjonsfeltet utføres. I tilfelle pasientens alvorlige tilstand på grunn av diffus purulent peritonitt, sammen med anestesilegen, foreskrives intensiv terapi og utføres i 1-2 timer (for mer informasjon, se kapittel III).

Anestesi. Operasjonen utføres under kombinert endotrakeal anestesi. Det er mulig å bruke epidural anestesi etter å ha korrigert hypovolemi. I unntakstilfeller utføres suturingen av det perforerte hullet under lokalbedøvelse..

Adgang. Øvre midtlinje laparotomi brukes. I tilfelle av et tildekket perforert sår, med et feilaktig snitt i høyre iliac-region, settes en stor tampong inn i dette såret for å tømme bukhulen i hele operasjonsperioden, og en øvre midtre laparotomi utføres. Median såret i den fremre bukveggen sys i første fase av intervensjonen.

Funksjoner av kirurgisk inngrep. Hvordan kan gastrisk eller tolvfingertarmperforasjon påvises under intraoperativ abdominalrevisjon? Ganske ofte, umiddelbart etter disseksjon av bukhinnen, kommer en liten mengde luft ut av såret med et karakteristisk sus. Væsken i bukhulen er vanligvis gulgrønn i fargen, overskyet, med en blanding av slim, og det kan være matbiter i den. Ekssudatet evakueres ved sug, de små matmassene fjernes med tamponger. Hvis perforering ikke oppdages umiddelbart, skal magen trekkes til venstre, hvoretter pylorus og tolvfingertarmen blir synlige i tilstrekkelig lengde. Samtidig er det på den hyperemiske fremre veggen i magen eller tolvfingertarmen mulig å identifisere et hvitaktig, infiltrert område med en diameter på 1 til 3 cm, med et rundt eller ovalt hull i midten, med klare, som om de er stemplet, kanter, ofte omtrent 5 mm i diameter.

Det er mye vanskeligere å oppdage perforering hvis såret ligger lavt, på tolvfingertarmen, eller omvendt høyt, på den mindre krumningen eller på mageens bakre vegg. Det er ikke lett å navigere når en kirurg møter en uttalt perigastritt, periduodenitt og omfattende sammenvoksninger. I slike tilfeller bidrar undersøkelsens metode og rekkefølge til identifisering av perforeringsstedet.

Først er det nødvendig å nøye palpe de vanskelige områdene, og bevege seg langs den mindre krumningen fra hjerteseksjonen til den nedadgående grenen av tolvfingertarmen. Palpate bør ikke bare den mindre krumningen i magen, men også begge veggene, og prøver å legge dem mellom tommelen og pekefingeren. Sårområdet er definert som en tett, stiv infiltrasjon av mage-tarmveggen.

For det andre, etter at kirurgen fant infiltratet, men ikke så perforeringen, bør du ta tak i dette området med fingrene og prøve å forsiktig presse ut innholdet i magen eller tolvfingertarmen med dem. I dette tilfellet kan bare en dråpe innhold skille seg ut. Etter å ha funnet betennelsesendringer og crepitus i det retroperitoneale rommet, er det nødvendig å mobilisere tolvfingertarmen i følge Kocher for å undersøke dens bakre vegg.

For det tredje, i jakten på et perforeringssted, bør man ta hensyn til hvilken retning effusjonen kommer fra. Så hvis det kommer fra omentum (vinslova) åpning, bør perforering søkes på den bakre veggen av magen, hvor tilgangen åpnes etter en bred disseksjon av gastrocolic ligament. Hver operasjonskirurg bør ikke glemme det

du kan møte tilfeller der to sår er perforerte samtidig: på de fremre og bakre veggene i magen. I de senere periodene fra perforeringsøyeblikket finnes massive fibrinavleiringer og akkumuleringer av purulent ekssudat forskjellige steder. I slike tilfeller bør alle deler av bukhulen systematisk undersøkes og desinfiseres. For å gjøre dette evakueres ekssudatet ved suging, hvis mulig, fjernes fibrinoverleggene (med pinsett og en våt tupfer), og dens forskjellige seksjoner vaskes gjentatte ganger med antiseptiske løsninger. Uten å mislykkes må disse manipulasjonene utføres i det subhepatiske, høyre og venstre subfrene rom, laterale kanaler og bekkenhulen. Etter evakueringen av pus og den første vasken av disse områdene, er det tilrådelig å innføre tamponger i dem for intervensjonsperioden som tar sikte på å eliminere den viktigste patologiske prosessen. Etter fullføring er det nødvendig å fullføre rensingen av bukhulen. Tamponger introdusert i første fase av operasjonen fjernes og alle berørte deler av den behandles på nytt. Å forlate pus og fibrinfilmer kan føre til dannelse av abscesser eller vedvarende og progresjon av peritonitt. Hvis kirurgen på grunn av "forsømmelsen" av prosessen ikke kan rense bukhulen helt under den primære kirurgiske inngrepet, bør han planlegge en ny sanitæroperasjon (programmerbar relaparotomi om 24-48 timer).

Etter å ha oppdaget en perforering, må kirurgen bestemme: om han skal resektere magen, sy det perforerte hullet eller avgiftssåret etterfulgt av pyloroplasty og vagotomi?

Valg av driftsmetode. Typen og mengden av godtgjørelsen bestemmes strengt individuelt, avhengig av type sår, tiden som har gått siden perforeringsøyeblikket, alvorlighetsgraden av peritonitt, pasientens alder, arten og alvorlighetsgraden av samtidig patologi og de tekniske egenskapene til operasjonsteamet. Det er palliative operasjoner (suturering av et perforert sår) og radikal (gastrisk reseksjon, eksisjon av et sår med vagotomi, etc.). Når du velger en metode for kirurgisk inngrep, bør du huske at hovedformålet med operasjonen er å redde pasientens liv. Derfor er suturering av et perforert sår indisert for de fleste pasienter. Denne operasjonen er i kraft av enhver kirurg, i ekstreme tilfeller kan den utføres under lokalbedøvelse.

Suturering av et perforert sår er indikert i nærvær av diffus peritonitt (vanligvis når perforering er mer enn 6 timer gammel), en høy grad av operasjonsrisiko (alvorlige samtidig sykdommer, alderdom), hos unge pasienter med et "friskt" sår uten visuelle tegn på en kronisk prosess og en ulcerøs historie, i tilfelle perforering av symptomatiske sår i stress.

"Ungdommelige" sår etter suturering og medikamentbehandling er utsatt for helbredelse og en enestående behandling i 90% av tilfellene. Når man bestemmer volumet av kirurgi for perforering av magesår, bør man huske på at de, spesielt hos eldre pasienter, kan være ondartede. Derfor, hvis mulig, er det ønskelig å utføre en reseksjon av magen. Hvis dette ikke er gjennomførbart, bør det tas en biopsi.

Perforeringen i mageveggen er "lukket" med to rader med avbrutt serøs muskelsutur. Hver av dem påføres i retning langs mageaksen (tarmen). I dette tilfellet er et antall suturer plassert i tverrretningen, noe som unngår innsnevring av organets lumen.

Perforerte magesår i den pyloroduodenale sonen blir fortrinnsvis sydd med en enkeltrad syntetisk sutur uten inneslutning av slimhinnen i tverrretningen for ikke å forårsake innsnevring av lumenet. Hvis sårveggene i perforeringshullets omkrets er ubevegelige, løse og de overlagrede suturene begynner å kutte under bindingen, kan de forsterkes ved å sy en streng av omentum eller gastro-colic ligament på benet.

Noen ganger, når du skjærer sømmene, må du bruke Polikarpov-metoden, som foreslo å ikke stramme kantene på såret med sømmer, men å fritt plugge det perforerte hullet med en streng av omentum på beinet. Denne strengen ved hjelp av en lang tråd føres inn i lumen i magen gjennom det perforerte hullet, og deretter festes med samme tråd, føres gjennom mageveggen tilbake til den serøse overflaten. Når du binder endene av tråden, plugger kjertelen hullet tett. Etter det, i sårets omkrets og noe avvikende fra det, er omentum i tillegg festet fra utsiden med separate suturer.

Retroperitoneale perforeringer oppdages ved tilstedeværelse av luft i det paraduodenale vevet og impregnering med galle. For å sy et slikt sår er det nødvendig med en foreløpig mobilisering av tolvfingertarmen. Etter suturering av det perforerte såret dreneres vevet fra lumbotomi-tilgangen.

Hvis en svekket pasient også har en pylorisk stenose, når et sår er perforert, blir suturingen av det perforerte hullet tvunget til å supplere med en bakre gastroenteroanastomose. Som erfaringen fra kirurger har vist, er det også nødvendig å utføre vagotomi (fra dette er det klart at en slik intervensjon ikke kan betraktes som optimal, i slike situasjoner er det bedre å utføre eksisjon av såret med pyloroplastikk (se nedenfor).

Den siste fasen av operasjonen for en perforert mage eller sår i tolvfingertarmen bør være et grundig toalett i bukhulen. Jo grundigere fjerning av restene av gastro-duodenalt innhold og ekssudat ble utført, jo lettere fortsetter den postoperative perioden og jo mindre muligheter for dannelse av abscesser i bukhulen.

Hvis det på tidspunktet for operasjonen var en stor mengde innhold i bukhulen, er det tilrådelig å tømme bukhulen til tross for et grundig toalett..

Endovideo-kirurgisk inngrep. Med riktig utstyr og kvalifikasjoner fra leger er laparoskopisk sutur av et perforert sår mulig. Påvisning av diffus peritonitt, inflammatorisk infiltrasjon eller tegn på intra-abdominal abscess er en indikasjon for å bytte til laparotomi.

Duodenalstubben ble sydd med en vesksnor. En anastomose lages mellom magestubben og loop av jejunum, som føres bak tverrtarmen gjennom "vinduet" inn i mesocolon.

Gastrisk reseksjon er indikert i tilfeller av kroniske, callous magesår (desto mer hvis mistanke om malignitet), så vel som i tilfeller av dekompensert pylorisk-duodenal stenose. Denne operasjonen er mulig under følgende forhold: 1) fravær av diffus fibrinøs-purulent peritonitt, som utvikler seg 6-12 timer etter perforering; 2) pasientens alder er mindre enn 60-65 år og fravær av alvorlige samtidig sykdommer; 3) tilstrekkelig kvalifisering av kirurgen og tilgjengeligheten av forhold for denne teknisk kompliserte operasjonen.

Reseksjon utføres som regel i henhold til Billroth II-metoden, i modifiseringen av Hofmeister-Finsterer, og i spesielt gunstige forhold - i henhold til Billroth-metoden I. Med lave sår i tolvfingertarmen, tekniske problemer med å behandle duodenalstubben, anbefales det å utføre en anastomose i henhold til Roux. Uhindret evakuering av innholdet i tolvfingertarmen unngår svikt i stubben. Teknikken for gastrisk reseksjon er beskrevet i detalj i spesielle håndbøker og monografier. Her vil jeg bare nevne at det er å foretrekke å pålegge en gastroenteroanastomose med en rad rad serøs-muskulær intra-nodular sutur (figur 9.5), for god sammenligning og vevsregenerering. Dette unngår utvikling av anastomose.

Eksisjon av perforert sår med pyloroplasty og vagotomi. Det er indikert for perforert sår i den fremre veggen av duodenalpæren uten signifikant inflammatorisk infiltrasjon. Operasjonen utføres under samme forhold som gastrisk reseksjon.

Operasjonen er som følger. På kantene av duodenalsåret påføres to holdere slik at de kan strekke tarmen i tverrretningen. Såret kuttes ut i sunt vev sammen med pylorus, i form av en romb, hvis lengdeakse er rettet langs aksen til mage og tolvfingertarm. Ved å trekke i holderne, blir defekten i tolvfingertarmen sydd i tverrretningen med en eller to-etasjes sutur, og produserer dermed pyloroplasty ifølge Heinecke-Mikulich. Når perforering kombineres med stenose i mageutløpet, vil Finney pyloroplasty gi den mest tilstrekkelige dreneringen.

Etter rensing av bukhulen utføres vagotomi. I en nødoperasjon bør man foretrekke den mest teknisk enkle metoden - stam vagotomi.

Med en kombinasjon av perforering og blødning er eksisjon av blødende sår (eller reseksjon i magen) mer pålitelig..

Piloroanthrumectomy med stammen vagotomy. Det er indisert for pasienter med duodenostase (skarpt utvidet og atonisk tolvfingertarm) eller i tilfelle en kombinert form av magesårssykdom, når perforering av duodenalsår og kronisk magesår er funnet.

Selektiv proksimal vagotomi med suturering av et perforert sår utføres hos unge og middelaldrende pasienter i fravær av peritonitt og grov kikatricial deformitet av pylorus og tolvfingertarm. Denne operasjonen har begrenset bruk i akuttoperasjoner.

Avslutning av operasjonen. Utfør grundig sanitet og, om nødvendig, drenering av bukhulen. I noen situasjoner er det rasjonelt å installere to sonder: en for ernæring (den plasseres i jejunum), den andre i magen for dekompresjon.

Postoperativ periode. Erfaringen fra mange kirurger viser overbevisende fordelene med aktiv pasientbehandling etter operasjonen. Det inkluderer rask aktivering av pasienten, respiratoriske og terapeutiske øvelser og tidlig, god ernæring, som forhindrer utvikling av komplikasjoner og akselererer regenereringsprosessene.

Av de postoperative komplikasjonene er bronkopneumoni i første rekke når det gjelder hyppigheten av forekomst, i den andre - purulente komplikasjoner, og i den tredje - brudd på evakueringen av mat fra magen.

Subfreniske, subhepatiske, interintestinale og Douglas-abscesser er komplikasjoner som ofte er forbundet med utilstrekkelig grundig toalett i bukhulen under operasjonen. Det kliniske bildet og diagnosen av disse abscessene er beskrevet i detalj tidligere. Vi understreker bare at det er nødvendig å være oppmerksom på utseendet på magesmerter, vedvarende parese i mage-tarmkanalen og å kontrollere naturen til temperaturkurven, pulsfrekvensen, skift i leukocyttformelen..

Peritonitt, som forekommer i den postoperative perioden, er som regel assosiert med inkompetanse av suturene etter suturering av det perforerte hullet eller reseksjon av magen og krever akutt reoperasjon. Det skal bemerkes at selv om sømmenes uoverensstemmelse er ledsaget av gjentatt frigjøring av gass i det frie bukhulen, mister det deteksjonen under røntgenundersøkelse på dette stadiet sin betydning, siden etter laparotomi oppdages luft i bukhulen i mer enn 10 dager.

En mer verdifull diagnostisk teknikk er å gi pasienten en vannløselig kontrast i mengden 1-2 slurker. Frigivelsen utenfor mage-tarmkanalen indikerer svikt i suturene på stedet for suturering av gastroduodenalsår eller gastroentero-anastomose.

Det er umulig å fastslå svikt i souturene i duodenalstubben på denne måten, siden kontrastmiddelet fra magen ikke kommer inn i duodenalstubben under reseksjon ved Hofmeister-Finsterer-metoden. I slike tilfeller vil et skarpt smertesyndrom, peritonitt og en økning i mengden fri gass ved ny undersøkelse på 40-60 minutter indikere tilstedeværelsen av insolvens i sømmene til duodenalstubben..

Forstyrrelse av gastrisk evakuering i den postoperative perioden manifesteres ved oppkast og oppkast. Det kan skyldes funksjonell tilstand i mage-tarmkanalen eller være av mekanisk art. For diagnostiske og terapeutiske formål i disse tilfellene, vises innføring av en tynn sonde i magen og evakuering av innholdet. Samtidig bør en aktiv kamp mot postoperativ tarmparese gjennomføres. Pasienten bør være på parenteral ernæring, motta tilstrekkelig mengde væsker, proteiner og elektrolytter.

Hvis fenomenene stagnasjon i magen ikke reduseres etter 5-7 dager med konservativ behandling, til tross for eliminering av tarmparese, er det nødvendig å utføre gastroskopi for å utelukke et mekanisk hinder og løse problemet med reoperasjon.

Mekaniske årsaker kan være følgende: 1) ved suturering av et sår: a) innsnevring av pylorus - som en mangel i teknikken for operasjonen, b) uttalt perigastritt og periduodenitt; 2) under gastrisk reseksjon: a) innsnevring av anastomosen på grunn av ødem i veggene og dens etterfølgende arrdannelse, b) innsnevring av anastomosen på grunn av betennelse og arrdannelse i tverrgående tykktarm, c) lekkasje av innholdet i adduktorsløyfen med kompresjon av bortføringssløyfen, d) feil fiksering av magestubben i vinduet mesenteri av tverrgående tykktarm.

Utfall. Hovedårsakene til dødelighet i perforerte gastro-duodenalsår er peritonitt, postoperativ lungebetennelse og alvorlige samtidig sykdommer. Et ugunstig utfall er oftest en konsekvens av den sene appellen til pasienten om medisinsk behandling og utidig diagnose. De siste årene, i de fleste medisinske institusjoner, har dødeligheten under kirurgisk behandling av perforerte magesår og tolvfingertarmsår redusert og er 5-7%. Langsiktige resultater avhenger ikke bare av operasjonstypen, men også av riktigheten av den valgte operasjonelle taktikken.

Patogenese

Det er svært få morfologiske forskjeller mellom perforerte magesår og duodenalsår. En gjennomgående defekt i organets vegg bestemmes visuelt. I de fleste tilfeller er perforering lokalisert på den fremre veggen av tolvfingertarmen (i pæreområdet) og utløpet av magen. Fra siden av det viscerale bukhinnen, hyperemia, vevsødem og fibrin overlapper seg i perforasjonssirkelen, med lang sårhistorie - uttalt fenomener av kronisk perigastritt, periduodenitt med deformasjon og cicatricial endringer i organer og omkringliggende vev.

Fra siden av slimhinnen er en rund eller oval defekt i midten av såret synlig. Kantene til et kronisk sår er tette å ta på, i motsetning til et akutt, som ser ut som et "stemplet" hull uten arrendringer i kantene. Det mikroskopiske bildet er preget av ødeleggelse av lagene i mage- eller tarmveggene, rik utvikling av arrvev, tilstedeværelsen av degenerative og utslettende lesjoner i arteriene rundt såret med rikelig leukocytisk infiltrasjon.

Perforering av såret fører til strømmen av gastroduodenalt innhold i det frie bukhulen, noe som påvirker peritoneal deksel som en kjemisk, fysisk og deretter en bakteriell stimulans. Den første reaksjonen fra kroppen til perforering er veldig lik patogenesen av sjokk (som ga grunn til å kalle denne fasen for det primære sjokket). Dette skyldes en forbrenning av bukhinnen med sur magesaft helles i bukhulen. Deretter utvikles serøs-fibrinøs, og deretter purulent peritonitt. Utviklingshastigheten for peritonitt er jo høyere, jo lavere surhet i magesaften. Det er derfor fenomenene med utbredt (diffus) purulent peritonitt ikke kan være 6 eller til og med 12 timer etter perforering av duodenalsåret. Samtidig uttrykkes de vanligvis i disse periodene med perforering av magesår (ekstremt raskt - innen 2-3 timer oppstår diffus purulent peritonitt under ødeleggelse og perforering av magesvulst).

Hos et antall pasienter (i ca. 10% av tilfellene) er perforering, spesielt hvis den har en liten diameter, dekket med en fibrinfilm, en streng av en omentum, den nedre overflaten av leveren eller tykktarmen - det såkalte dekkede perforerte såret. Etter det stopper strømmen av gastroduodenalt innhold i bukhulen, smerten avtar, den patologiske prosessen er lokalisert og peritonitt er begrenset til det subhepatiske rommet og / eller den rette iliac fossa. I fremtiden er følgende varianter av sykdomsforløpet mulig. For det første kan en tildekket veggdefekt gjenåpnes, noe som ledsages av tilbakefall av karakteristiske kliniske symptomer og den progressive utviklingen av peritonitt. For det andre, med god avgrensning fra det frie bukhulen i det sølte infiserte innholdet, er dannelsen av en subhepatisk eller subfrenisk abscess, eller en abscess i høyre iliac fossa, mulig. Og til slutt, for det tredje, i ekstremt sjeldne tilfeller, når perforeringen raskt dekkes, er det et alternativ for den endelige lukkingen av feilen på grunn av det omkringliggende vevet, arrdannelse i såret og gradvis gjenoppretting av pasienten.

I noen tilfeller forekommer perforering i en atypisk form: inn i hulrommet til omental bursa, i det lille eller store omentumet, stratifisering av peritonealarkene, inn i det retroperitoneale rommet, inn i hulrommet avgrenset av sammenvoksninger. I slike situasjoner er det kliniske bildet av sykdommen atypisk, og diagnosen er ekstremt vanskelig. Som et resultat av perforering av magesår i mindre krumning i magen i tykkelsen på mindre omentum, oppstår et inflammatorisk infiltrat (noen ganger forvekslet med mageflegmon), og deretter abscess. Langvarig eksistens av en slik abscess fører til dannelse av et hulrom av betydelig størrelse, og "erosjon" av mageveggen i stor grad. Han kan selv perforere i bukhulen, noe som forårsaker den raske utviklingen av utbredt purulent peritonitt og smittsomt giftig sjokk. Perforering av et sår, lokalisert på større krumning i magen, inn i rommet mellom bladene til større omentum fører til utseendet på purulent omentitt. Perforering av magesår i mageveggen fører til inntrenging av mageinnholdet først i omental bursa, og deretter gjennom venen som åpner seg i høyre laterale kanal i magen og iliac fossa.

Av faktorene som fremkaller perforering av magesår, kan man nevne: overløp i magen med mat, feil i kosthold og alkoholinntak, fysisk stress, ledsaget av en økning i intragastrisk trykk.

Diagnostikk

Diagnose av et perforert sår er først og fremst basert på grundig avhør av pasienten, fysiske undersøkelsesdata, resultatene av laboratorie- og røntgenstudier, om nødvendig, bruk endoskopiske metoder.

Informasjonen som kan samles inn under pasientintervjuer har ulik diagnostisk verdi. Basert på dette kan alle pasienter deles inn i flere grupper. Den første inkluderer pasienter som tidligere led av magesårssykdom, og denne diagnosen ble tidligere bekreftet hos dem ved røntgen- eller endoskopisk analyse. I slike tilfeller er diagnosen ikke veldig vanskelig. Den andre gruppen består av personer som ikke har blitt undersøkt tidligere, men med forsiktig avhør kan du identifisere typiske manifestasjoner av magesår eller sår i tolvfingertarmen (sur raping, smerte kort tid etter å ha spist eller på tom mage, nattesmerter, regelmessig inntak av natron, periodisk tarry avføring etc.). Den tredje gruppen inkluderer de som, på grunn av en ukritisk holdning til de eksisterende manifestasjonene av sykdommen, benekter enhver historie med magesykdom. Som G. Mondor skrev, har mange av pasientene en "dyspeptisk fortid", men det ser ut til at katastrofen som har skjedd med dem for øyeblikket ikke har noe å gjøre med noen gamle mindre fordøyelsessykdommer, og derfor svarer de negativt på legens spørsmål om tilstedeværelsen av sykdommen. i fortiden. Og til slutt inkluderer den fjerde gruppen pasienter der det med den mest nøye avhør ikke er mulig å identifisere brudd på mage-tarmkanalen tidligere. I omtrent 10% av tilfellene forekommer perforering mot bakgrunn av fullstendig velvære uten tidligere symptomer på magesår.

Rett før perforering av såret oppstår ofte prodromale symptomer, uttrykt i økt smerte i epigastrisk region, frysninger, lavgradig feber, kvalme og noen ganger oppkast. Noen kirurger vurderer disse tegnene som en truende perforeringstilstand. Dessverre gjøres en slik konklusjon bare "med tilbakevirkende kraft", med tilbakevirkende kraft.

For diagnose, den karakteristiske stillingen til pasienten, hans utseende, og spesielt påvisning av uttalt muskelspenning, bestemt av overfladisk palpasjon, materie. Når man vurderer dette symptomet, er det nødvendig å ta i betraktning tiden som har gått siden perforeringsøyeblikket, siden med utvikling og progresjon av peritonitt erstattes den uttalt spenningen i bukveggen av en gradvis økende abdominal distensjon, som i stor grad maskerer den beskyttende muskelspenningen. I tillegg, hvis perforering har oppstått hos en pasient med slappe muskler og fedme, kan muskelspenning være vanskelig å oppdage. I slike tilfeller er det mulig å avsløre stivhet og konstant tonisk spenning i musklene i den fremre bukveggen ved hjelp av forsiktig metodisk palpasjon (du bør prøve å ikke forårsake pasienten alvorlig smerte), hvor spenningen øker.

Tilstedeværelsen av fri gass i bukhulen kan oppdages ved perkusjon av leverregionen i omtrent 60% av tilfellene av perforering av gastroduodenalsår. Fraværet av sløvhet i leveren er kritisk i tilfeller der sonen av tympanitt funnet over leveren beveger seg når pasienten skifter stilling og når han snur fra baksiden til venstre side.

Røntgendiagnostikk av perforerte sår reduseres hovedsakelig til påvisning av fri gass i bukhulen, som finnes i 80% av tilfellene. Etableringen av dette symptomet indikerer direkte perforering av det hule organet, selv i fravær av klare kliniske symptomer (kirurgen burde vite at luft av og til kan komme inn i det subfreniske rommet hos eldre kvinner med egglederes soning).

Nøyaktigheten av røntgendiagnosen er i direkte proporsjon med mengden gass som kommer inn i bukhulen: med en stor mengde er det lett å oppdage, med et minimum, noen ganger er det ikke mulig i det hele tatt.

Gassbolusen ligger i de høyeste områdene i magen. Når pasienten er på ryggen, er det høyeste punktet i plasseringen den øvre delen av den fremre bukveggen. Med pasienten som vender seg til siden, skifter den til det tilsvarende subkostalområdet, til festestedet til membranen og til sideveggen i magen, og i vertikal stilling opptar gassen den høyeste posisjonen under membranene. Tilstedeværelsen av vedheft i bukhulen forvrenger de ovennevnte mønstrene, og akkumulering av gass kan lokaliseres på et atypisk sted.

Radiografisk differensialdiagnose mellom pneumoperitoneum og interposisjonen av den pneumatiserte tykktarmen, som ligger mellom leveren og membranen, er basert på det faktum at stripen av fri gass lokalisert i bukhulen blir forskjøvet avhengig av pasientens posisjon, og området av tykktarmen som er hovent opp av gasser, endrer vanligvis ikke sin posisjon.

I uklare tilfeller tilbys pasienter å drikke intenst kullsyreholdig vann ("brusende blanding"): den frigitte gassen kommer ut gjennom det perforerte hullet og kan lett oppdages under gjentatt røntgenundersøkelse. For samme formål kan du bruke hvilket som helst vannløselig kontrastmiddel (20-40 ml). Dens å gå utover konturene i mage og tolvfingertarm er et absolutt tegn på perforering av såret.

I diagnostisk vanskelige tilfeller kan du bruke en kompleks røntgenundoskopisk undersøkelse. Det består i det faktum at pasienten blir utsatt for fibrogastroskopi etter et negativt resultat av en radiografi av bukhulen..

Under implementeringen avsløres sårets plassering og, ved indirekte tegn, tilstedeværelsen av perforering. Ofte, under injeksjon av luft i magen, øker de smertefulle opplevelsene sterkt hos pasienter, noe som direkte indikerer tilstedeværelsen av perforering av såret. Diagnosen blir bekreftet av en annen vanlig røntgen, som avslører utseendet på en stor mengde fri gass under membranen..

Laboratorieblodtestdata avslører ingen spesifikke endringer i de tidlige stadiene av sykdommen. Antall leukocytter forblir normalt eller noe økt, uten endringer i formelen. Bare med utviklingen av peritonitt vises høy leukocytose med et skifte av formelen til venstre.

Visse diagnostiske hjelp i ikke-standard situasjoner er gitt ved ultralyd. Det er ikke lett å oppdage fri gass i bukhulen ved hjelp av den, men det er vanligvis mulig å identifisere væskeinnhold innesluttet eller ikke avgrenset av organer.

I tilfeller der instrumentelle forskningsmetoder som er nevnt ovenfor ikke tillater å gjenkjenne et tildekket eller atypisk flytende perforert gastroduodenalt sår, og diagnosen peritonitt ikke er ekskludert, bruk laparoskopi.

Differensialdiagnose

Perforerte magesår og duodenalsår må først og fremst skilles fra akutte sykdommer i øvre mageorganer, som også er preget av smerter i epigastrisk region.

Perforering av en ondartet svulst i magen er en ganske sjelden komplikasjon av kreftprosessen. Pasienter er vanligvis over 50 år. Sykdomsforløpet har mange fellestrekk med perforeringen av gastroduodenalsåret, selv om utbruddet ikke er så voldsomt som med et sår, mens den raske utviklingen av diffus purulent peritonitt er karakteristisk. En historie med vekttap, nedsatt appetitt, svakhet som skjedde de siste månedene før innleggelse på kirurgisk sykehus.

På en objektiv undersøkelse blir antagelsen om tilstedeværelse av tumorperforering bekreftet ved palpering av en tett tuberøs formasjon i epigastrium. Ellers er de kliniske manifestasjonene de samme som med perforering av magesår.

Hvis laparoskopi utføres, oppdages en svulst med perforering og strømmen av mageinnhold inn i bukhulen. Du kan også se metastaser i leveren og andre organer..

De kliniske forskjellene mellom akutt kolecystitt, leverkolikk, akutt pankreatitt, akutt blindtarmbetennelse og nyrekolikk fra perforerte magesår og tolvfingertarm er sårt kjent for utøveren. Disse er beskrevet i kapittel I og II. Derfor vil vi dvele ved mer sjeldne sykdommer av interesse i aspektet av den analyserte patologien..

Flegmon i magen. Sykdommen er vanskelig å skille fra et perforert sår. Det kliniske bildet med flegmon er preget av plutselig smerte i den epigastriske regionen som stråler ut mot ryggen, kvalme, sjelden oppkast. Hun har en historie med dyspeptiske lidelser. Pasienten er rastløs, tar en tvungen stilling på ryggen. Tungen er belagt, tørr. Magen er trukket tilbake, er begrenset involvert i pusten, anspent i den epigastriske regionen. Leveren sløvhet er bevart, noen ganger blir sløvhet i de skrånende stedene i magen bestemt. Peristaltikk høres. Sykdommen ledsages av rask puls, feber og høy leukocytose.

I prosessen med å utføre fibrogastroskopi, er en uttalt betennelse i mageslimhinnen funnet gjennom. Kontroller røntgen av bukhulen, tatt etter endoskopisk undersøkelse, bekrefter fraværet av fri gass i bukhulen.

Akutt brudd på mesenterisk sirkulasjon. Det manifesterer seg som plutselige alvorlige magesmerter uten en spesifikk lokalisering. Det er nødvendig å ta hensyn til forekomsten av atrieflimmer, dyspeptiske klager og anamnestisk informasjon om tidligere overført emboli og for tiden eksisterende kroniske okklusjoner i systemet for systemisk sirkulasjon. Pasienten er rastløs, slenger rundt i sengen, kollaps er mulig. Rask utvikling

rus med et utydelig klinisk bilde fra bukhulen. Oppkast er sjeldent, oftere - løs avføring blandet med blod. Magen er hovent, myke, peristaltiske lyder er fraværende fra begynnelsen av sykdommen. Pulsen er rask, ofte arytmisk.

Det er ingen økning i kroppstemperaturen. Antall leukocytter i blodet økes dramatisk. Ved tarminfarkt vises peritoneale symptomer. Den endelige diagnosen i de tidlige stadiene fra sykdomsutbruddet, dvs. på stadium av intestinal iskemi, utføres ved bruk av laparoskopi og røntgenkontrast aorto-mesenterikografi.

Retroperitoneal brudd i abdominal aortaaneurisme. Det begynner plutselig med sterke smerter i øvre bukgulv. Som regel forekommer denne sykdommen hos eldre mennesker med alvorlig kardiovaskulær patologi. Fra anamnese er det ofte mulig å få informasjon om tilstedeværelsen av en aortaaneurisme hos en pasient..

Ved fysisk undersøkelse bestemmes en smertefull, urørlig, pulserende svulstlignende dannelse i bukhulen, hvor en grov systolisk murring kan høres. Magen er ikke hovent de første timene av sykdommen; muskelspenning bestemmes ofte på grunn av at blod kommer inn i bukhulen. Pulsen kan være rask, blodtrykket er lavt, kroppstemperaturen er normal eller lav. Pulsasjonen av iliac- og femoralarteriene er kraftig svekket, underekstremitetene er kalde. Pasienter utvikler raskt anuri og nyresvikt. De fleste pasienter viser tegn på akutt anemi.

Terapeutiske sykdommer kan også simulere et perforert sår.

Hjerteinfarkt. I tilfelle av den gastralgiske formen, er en plutselig debut av akutt smerte i den epigastriske regionen med bestråling til hjertet og interscapular regionen. Eldre mennesker som tidligere har hatt angrep av angina pectoris, er mer sannsynlig å bli syke.

Palpasjon kan avsløre smerte og spenning i bukveggen i den epigastriske regionen. Leversløvhet er bevart, peristaltisk murring er vanlig. Elektrokardiogrammet avslører nye fokale lidelser i koronarsirkulasjonen.

Lungebetennelse og lungehinnebetennelse. Mulig akutt utbrudd av smerter i øvre del av magen uten en spesifikk lokalisering. Den fremre bukveggen kan være moderat anspent i den epigastriske regionen. Leveren sløvhet er bevart. Kliniske studier og røntgenstudier bekrefter lungebetennelse.

Avslutningsvis bør kirurgenes oppmerksomhet være fokusert på det faktum at nøyaktig differensialdiagnose er mulig bare de første timene etter perforering av magesåret. I løpet av perioden med purulent peritonitt glattes perforasjonsbildet ut og blir lik det kliniske bildet av betennelse i bukhinnen av annen opprinnelse. Midlertidig laparotomi i midtlinjen bestemmer endelig årsaken.

Hvilke leger bør konsulteres?

Et perforert sår er en alvorlig komplikasjon av magesår og duodenalsår, som fører til utvikling av peritonitt. Magesår er oftere perforert hos menn med kort sårhistorie (opptil 3 år), vanligvis om høsten eller våren, som tilsynelatende er assosiert med en sesongmessig forverring av magesårssykdom. Under kriger og økonomiske kriser øker perforasjonsfrekvensen to ganger, noe som er forbundet med en forverring av ernæring og en negativ psyko-emosjonell bakgrunn. Perforering av et sår kan forekomme i alle aldre, både hos barn - opptil 10 år og i senil - etter 80 år, men det forekommer hovedsakelig hos pasienter fra 20 til 40 år. Unge mennesker er preget av perforering av sår lokalisert i tolvfingertarmen (85%), for eldre - i magen.

Hos 10% av pasientene ledsages perforering av magesår av blødning i mage-tarmkanalen. I disse tilfellene er ikke kilden til blødning selve det perforerte såret (det perforerer på grunn av vaskulær utslettelse og utviklingen av nekrose i tarmen eller mageveggen), men et speil ("kyssing") sår i den bakre veggen i tolvfingertarmen, som ofte trenger inn i hodet på bukspyttkjertelen eller brudd slimete og submukøse lag i hjertemagen (Mallory-Weiss syndrom).