Nødsmedisin

Dekket sårperforering er en variant av det kliniske løpet av sårperforering i det frie bukhulen, der det resulterende hullet i tolvfingertarmen eller i magen, en stund etter perforeringen, er dekket med fibrinfilmer, et nærliggende organ (lever, større omentum, etc.), noen ganger lukket fra innsiden med et stykke mat eller en fold av slimhinnen. Oftere observeres dekket perforering når såret er lokalisert på den fremre veggen i tolvfingertarmen.

I begynnelsen av komplikasjonen dukker det opp typiske tegn på sårperforering i det frie bukhulen - plutselig er det en kraftig smerte i den epigastriske regionen, "brettlignende" spenning i musklene i den fremre bukveggen i magen. Da avtar akutte fenomener i forbindelse med avgrensningen av den inflammatoriske prosessen.

Kirurgiske sykdommer. Kuzin M.I., Shkrob O.S. og andre, 1986.

Perforering av magen

Perforering av magesår er en komplikasjon av magesårssykdom, der det dannes et gjennomgående hull i veggene til dette organet. På grunn av hulldannelse går innholdet ut i det frie bukhulen. Bare opererbare inngrep er effektive.

Oftest forekommer gastrisk perforering hos menn i alderen 20 til 40 år. Hos kvinner manifesterer denne sykdommen seg sjeldnere..

Etiologi

Vanligvis er perforering av magesår en konsekvens av utviklingen av inflammatoriske prosesser i området av såret som har oppstått. Ofte forekommer ved akutt eller kronisk ulcerøs sykdom, er et resultat av mangel på behandling.

Årsaken til denne komplikasjonen er også følgende etiologiske faktorer:

  • å spise tung og grov mat;
  • overspising;
  • alkoholholdige drinker;
  • hyppig stress og nervøs belastning;
  • sterk fysisk aktivitet;
  • behandling med visse medisiner.

Traumer eller skader kan ofte være årsaken til gastrisk perforering. Noen ganger kan magesår perforeres ved intubasjon eller røntgenkontrastundersøkelse av magen.

I noen tilfeller kan perforering av magesår og duodenalsår være forårsaket av bakterien Helicobacter.

Klassifisering

Klinikere skiller mellom tre former for denne komplikasjonen:

  • perforering i det frie bukhulen (som er den vanligste formen);
  • dekket perforering av magesår;
  • atypisk perforering (forekommer i svært sjeldne tilfeller).

Noen leger skiller mellom tre perioder med manifestasjon av perforerte sår:

  • periode med sjokk. På dette stadiet er det enklest å diagnostisere sykdommen og utføre en presserende operasjon;
  • forbedringsperiode. I løpet av denne perioden er det veldig vanskelig å diagnostisere sykdommen. Vanligvis varer forbedring ca 6 timer;
  • periode med utvikling av peritonitt. Det vanskeligste stadiet av sykdomsutviklingen krever akutt kirurgi.

Symptomer

Symptomatologien til denne komplikasjonen avhenger av sykdomsperioden. Siden det er tre stadier av manifestasjon av ulcerative komplikasjoner, har det kliniske bildet på hvert av trinnene sine egne karakteristiske symptomer.

Sjokkperioden er preget av:

  • sterke, skarpe og skarpe smerter;
  • smerter som utstråler til rygg og skulderblad;
  • kvalme og oppkast;
  • kraftig anspente magemuskler;
  • blekhet i huden;
  • besvimelse.

Perioden med forbedring er preget av følgende tegn:

  • reduksjon av alvorlig og akutt smerte;
  • forbedring av velvære;
  • forsvinnelse av blekhet.

I løpet av peritonitt observeres følgende symptomer:

  • en kraftig forverring av helsen
  • utseendet på alvorlig og kontinuerlig smerte;
  • kroppstemperaturen stiger;
  • ansikt og lepper blir blå;
  • pulsen blir raskere;
  • det er tørrhet i munnen og intens tørst.

Diagnostikk

For å diagnostisere gastrisk perforering, må du øyeblikkelig konsultere en gastroenterolog. Først og fremst utføres en detaljert fysisk undersøkelse for å avklare den generelle historien.

Når det gjelder laboratoriediagnostikk og diagnostikk inkluderer standardprogrammet følgende:

  • Ultralyd av bukorganene;
  • fluoroskopi;
  • esophagogastroduodenoscopy;
  • vanlig radiografi;
  • elektrokardiogram;
  • diagnostisk laparoskopi (utført når leger synes det er vanskelig å stille en nøyaktig diagnose).

Behandling

Hvis diagnosen er bekreftet, kreves det akutt innleggelse på sykehus. Pasienten blir forberedt på operasjonen. Kirurgi utføres på følgende måter:

  • suturering av hullet i det perforerte såret;
  • eksisjon av magesår;
  • fjerning av en del av magen.

Under sømmen av det gjennomgående hullet kan følgende metoder brukes:

  • enkel sutur av magesår;
  • sutur med tillegg av selektiv proksimal vagotomi.

Den første typen operasjoner utføres vanligvis på pasienter med diffus peritonitt, unge pasienter som ikke har sår, og noen eldre pasienter..

Den andre metoden for operasjonen brukes i fravær av peritonitt. I løpet av denne prosedyren får pasienten dobbel rad eller en rad suturer. For indre suturer brukes tråder som løser seg opp.

Etter operasjonen kan det også utføres forskjellige prosedyrer for å forhindre Helicobacter-bakterien, hvis den ble årsaken til komplikasjonen av sykdommen..

Riktig ernæring er viktig etter operasjonen. Dietten i slike tilfeller er veldig streng, siden en slik sykdom er veldig kompleks, og et brudd på dietten kan føre til komplikasjoner. Dietten, tillatte og forbudte matvarer er kun foreskrevet av den behandlende legen.

Ofte etter operasjonen, må dietten følges i flere måneder..

Noen dager etter operasjonen får pasienten spise:

  • gelé;
  • svak te;
  • fortsatt mineralvann.

Etter ti dager etter operasjonen kan pasientens diett diversifiseres med følgende produkter:

  • kokte gulrøtter;
  • potetmos;
  • kokt gresskar.

I løpet av kostholdsnæring med denne plagen anbefales det å spise bare kokt eller dampet mat. Du kan også lage forskjellige puréer..

Det er strengt forbudt å bruke:

  • retter laget av innmat;
  • ketchup, majones, forskjellige sauser og krydder;
  • sopp;
  • baking;
  • stekt, røkt, fet og krydret mat;
  • høysaltet mat.

Du bør også begrense ditt daglige inntak av væsker og karbohydrater..

Mulige komplikasjoner

Hvis du ignorerer rettidig behandling av magesår, er perforering mulig, noe som fører til forskjellige alvorlige komplikasjoner. Under dannelsen av hull går innholdet ut i det frie bukhulen, noe som påvirker menneskekroppen negativt. Også, med perforering av magen, kan trykk, temperatur og oppkast ofte øke..

Mulige komplikasjoner inkluderer følgende:

  • diffus peritonitt;
  • postoperativ lungebetennelse.

I tillegg til de ovennevnte komplikasjonene, kan perforering av mage og tolvfingertarm være dødelig.

Forebygging

For å forhindre utseendet av ulcerøs patologi, bør du følge et riktig og sunt kosthold. Ikke glem rettidig behandling av alle sykdommer og regelmessig undersøkelse av medisinske spesialister..

Perforert sår

Et perforert sår er en alvorlig komplikasjon av magesår eller sår i tolvfingertarmen når det dannes et gjennomgående hull på sårstedet der innholdet går inn i bukhulen og fører til utvikling av peritonitt. Oftest forekommer perforering i de første delene av tolvfingertarmen og i den distale delen av magen. I tillegg til perforerte magesår og tolvfingertarm, oppstår lignende komplikasjoner når sår er lokalisert i spiserøret, tynn- og tyktarmen, men dette skjer ekstremt sjelden.

Et perforert sår er komplisert av omtrent 15% av alle tilfeller av magesårssykdom. Mennesker i alle aldre og kjønn lider av magesårssykdom og komplikasjoner, men menn 20-40 år er mer utsatt for det..

Årsaker og risikofaktorer

Den viktigste umiddelbare årsaken til perforering er kronisk magesårssykdom i forsømt tilstand, uten riktig behandling. Magesår er referert til som polyetiologiske sykdommer, det vil si som oppstår under påvirkning av flere grunner samtidig. En nødvendig forutsetning for utvikling er infeksjon med Helicobacter pylori, og medvirkende faktorer inkluderer:

  • arvelig disposisjon;
  • sykdommer i mage-tarmkanalen (gastritt, pankreatitt, etc.);
  • systematiske spiseforstyrrelser (uregelmessig, ubalansert kosthold, matmisbruk som irriterer slimhinnen i fordøyelseskanalen);
  • nedsatt immunitet;
  • alkoholmisbruk;
  • røyking;
  • overdreven fysisk og psyko-emosjonell stress i lang tid;
  • langvarig eksponering for en rekke medisiner (for eksempel glukokortikosteroider, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, etc.).

Mindre ofte oppstår et perforert sår som en komplikasjon av alvorlige akutte tilstander - kjemiske forbrenninger i fordøyelseskanalen, forgiftning med giftige stoffer, hjerneslag, hjerteinfarkt, etc..

Et perforert sår er en livstruende tilstand, i ca. 8% av tilfellene ender det med død, selv med rettidig diagnose og kirurgisk behandling i tide.

Sykdomsformer

Avhengig av etiologi:

  • perforering av akutte sår;
  • perforering av et kronisk sår;
  • perforering av en ondartet svulst i et hulorgan;
  • perforering i strid med lokal blodsirkulasjon;
  • perforering i tilfelle parasittiske invasjoner.

Avhengig av lokalisering skiller man seg perforerte sår:

  • spiserør;
  • mage;
  • tolvfingertarmen
  • tynntarmen;
  • tykktarmen;
  • kombinert.

Perforert magesår er i sin tur delt inn i perforering av mindre eller større krumning i magesekken, den fremre eller bakre veggen i magen, i magesekken eller i hjerte-, prepylorisk, pylorisk, antrum. Perforert duodenalsår kan være bulbar eller postbulbar.

I følge det kliniske bildet:

  • typisk - perforering i bukhulen;
  • atypisk (dekket, det vil si perforeringen er dekket av et eller annet organ) - perforering forekommer i større eller mindre omentum, omental bursa, retroperitoneal vev, inter-adhesjons hulrom.

Sårperforering kan være ledsaget av blødning i mage-tarmkanalen eller i bukhulen.

Sykdomsstadier

I det kliniske bildet av sykdommen skilles følgende trinn:

  1. Kjemisk peritonitt (abdominalsjokk, primær sjokk).
  2. Bakteriell peritonitt (serøs-fibrøs peritonitt og systemisk reaksjon, en periode med tenkt velvære).
  3. Diffus purulent peritonitt (alvorlig magesepsis).

For å forhindre dannelse av perforerte sår, vises diagnostisering og behandling av magesår og duodenalsår i tide.

Perforerte sår symptomer

Et perforert sår manifesterer seg som en plutselig, skarp og alvorlig, såkalt dolksmerter i epigastrium. Smertene utstråler til venstre underliv, supraklavikulær region, skulderblad og venstre skulder. For et perforert duodenalsår er lokalisering av smerte i høyre hypokondrium karakteristisk, og spres deretter til hele magen. Ved perforering av magesår utvikler peritonitt seg raskere, siden magesaft fungerer som en ekstra aggressiv faktor av innholdet som helles i bukhulen. Intens smerte tvinger pasienten til å ta en tvungen stilling - liggende på siden med gjemmede ben (fosterstilling). Blekhet i huden, kald svette, reduksjon i blodtrykk, hurtig grunne pust (takypné) blir lagt merke til, og ansiktsegenskaper blir skjerpet. Musklene i den fremre bukveggen er anspente (dette symptomet er vanligvis fraværende hos personer som er berusede, hos svekkede pasienter og hos overvektige pasienter), myk palpasjon forverrer smertene. Magen deltar ikke i pusteprosessen. Fri gass finnes i bukhulen, som bestemmes ved å tappe (perkusjon) av den nedre kanten av kystbuene..

Prosessen går over i stadium av bakteriell peritonitt etter ca. 6 timer fra starten av et smertefullt angrep. Intensiteten av symptomene på et perforert sår i denne perioden avtar, men tegn på rus øker. Trykket synker enda mer, takykardi blir notert, og kroppstemperaturen kan stige. Tegn på tilstedeværelsen av fri gass i underlivet blir mer uttalt.

Hvis ingen medisinsk behandling er gitt, omtrent 12 timer etter perforering av såret, begynner stadiet med alvorlig magesepsis. Samtidig forverres den generelle tilstanden kraftig, tegn på rus blir uttalt. Pasienten har alvorlig oppkast, noe som fører til dehydrering av kroppen, tørr hud, en økning i kroppstemperaturen til feberverdier, deretter en reduksjon, lavt blodtrykk, en økning i takykardi, en økning i magen, oligo- eller anuri. Pasienten blir sløv, apatisk, begrenset kontakt er tilgjengelig, senere kommer koma.

Med perforering av såret i hodet på bukspyttkjertelen, observeres alvorlig tarmblødning og oppkast av blod. Atypisk perforering av såret i tykkelsen på større eller mindre omentum ledsages av moderat smerte i magen uten klar lokalisering, mens muskelspenning ikke er så uttalt som i en typisk form for patologi.

Diagnostikk

Diagnostisering av et perforert sår er basert på data innhentet under en objektiv undersøkelse, innsamling av klager og anamnese, samt som et resultat av instrumental og laboratorieundersøkelse, som inkluderer:

  • Røntgen (tilstedeværelsen av fri gass i bukhulen bestemmes);
  • ultralydundersøkelse av bukhulen;
  • elektrokardiografi;
  • generell og biokjemisk blodprøve;
  • diagnostisk laparoskopi.

Differensialdiagnose med perforering av magesvulst, abdominal hjerteinfarkt, gastrisk flegmon, akutt pankreatitt, akutt blindtarmbetennelse, akutt mesenterisk sirkulasjonsforstyrrelse, sprukket aneurisme i abdominal aorta, pleuritt, etc. Deretter glattes det kliniske bildet av sykdommen ut, siden tegn på peritonitt blir dominerende..

Perforert sår er komplisert av omtrent 15% av alle tilfeller av magesår.

Perforert sårbehandling

Med et perforert sår er akuttoperasjon indikert. Konservativ behandling av perforerte sår er ineffektiv og fylt med utvikling av mange komplikasjoner, til og med død. Konservativ terapi utføres når det er umulig å umiddelbart utføre operasjonen og består i å frigjøre tarmene fra innholdet, antibakteriell terapi, infusjonsterapi (opprettholde vitale kroppsfunksjoner og forhindre ytterligere infeksjon).

Under den preoperative forberedelsen til pasienten evakueres mageinnholdet, blæren kateteriseres og blodtrykket normaliseres. Taktikken til kirurgisk behandling avhenger av lokaliseringen av det perforerte såret, formen og stadiet av sykdommen. I henhold til indikasjonene brukes følgende metoder for kirurgisk inngrep:

  • åpen eller laparoskopisk perforasjon sutur;
  • reseksjon av magen;
  • vagotomi med eksisjon av perforert sår og pyloroplasty;
  • pyloroantrumectomy med stammen vagotomi;
  • suturering av perforering i kombinasjon med selektiv proksimal vagotomi.

Mulige komplikasjoner og konsekvenser

Ved for tidlig søk etter medisinsk hjelp, kan det oppstå alvorlige purulente komplikasjoner av et perforert sår, inkludert generalisert sepsis. Disse forholdene er livstruende..

Postoperative komplikasjoner av perforerte sår kan være:

  • bronkopneumoni;
  • peritonitt;
  • inkompetanse av suturene med gjentatt frigjøring av tarminnhold i bukhulen;
  • gastrointestinal blødning;
  • brudd på evakueringsfunksjonen i magen.

Pasienter med immunsvikt og eldre mennesker har større risiko for å utvikle postoperative komplikasjoner av perforert sår.

Prognose

Et perforert sår er en livstruende tilstand, i ca. 8% av tilfellene ender det med døden, selv med rettidig diagnose og kirurgisk behandling i tide. Samtidig noteres tilbakefall i mindre enn 2% av tilfellene. Når du utfører en kirurgisk inngrep 12 timer etter sykdomsutbruddet og senere, øker postoperativ dødelighet til 20–40%. Behandling av perforerte sår i diffus peritonittstadium er ofte forsinket og har ingen positiv effekt.

Forebygging

For å forhindre dannelse av perforerte sår, er diagnostisering og behandling av magesår og duodenalsår vist i tide. Et mål på ikke-spesifikk profylakse er å opprettholde kroppens forsvar på riktig nivå gjennom rasjonell ernæring, avvisning av dårlige vaner, overholdelse av optimal søvn og hvile etc..

Perforering av magesår og 12 duodenalsår

Alt iLive-innhold blir gjennomgått av medisinske eksperter for å sikre at det er så nøyaktig og saklig som mulig.

Vi har strenge retningslinjer for valg av informasjonskilder, og vi lenker bare til anerkjente nettsteder, akademiske forskningsinstitusjoner og, der det er mulig, bevist medisinsk forskning. Vær oppmerksom på at tallene i parentes ([1], [2] osv.) Er interaktive lenker til slike studier.

Hvis du mener at noe av innholdet vårt er unøyaktig, utdatert eller på annen måte tvilsomt, velg det og trykk Ctrl + Enter.

Ifølge I.I. Neimark (1988) observeres perforering av såret hos 3% av pasientene med magesår og 12 duodenalsår. I følge andre kilder - hos 6-20% av pasientene. I følge studier ble ikke prevalensen av perforasjonsfrekvensen avhengig av lokaliseringen av såret i magen eller sår i tolvfingertarmen observert. FI Komarov (1995) indikerer en høy perforering av tolvfingertarmen. Oftere perforeres sår i den fremre veggen i den prepyloriske magen og tolvfingertarmen. Perforering (perforering) av såret forekommer oftere hos personer i alderen 19 til 45 år. I alderdommen observeres sjelden perforering av såret, men hvis det oppstår, er det vanskelig og med komplikasjoner. Sårperforering er mer vanlig hos menn enn hos kvinner.

Sårperforering skjer ofte i det frie bukhulen. Mindre ofte er det en tildekket perforering av såret, perforering i retroperitoneal vev.

Typisk perforering av såret (i det frie bukhulen)

I det kliniske bildet av en typisk perforering av et sår (i det frie bukhulen) er det tre perioder: smertesjokk, imaginær (falsk) velvære og peritonitt.

Perioden med smertefullt sjokk har følgende kliniske symptomer:

  • plutselig er det en ekstremt sterk, voldsom, "dolk" smerte i underlivet. Denne smerten oppstår når såret bryter gjennom og innholdet i magen eller tolvfingertarmen kommer inn i bukhulen. De første timene er smertene lokalisert i øvre del av magen, men sprer seg deretter langs høyre (oftere) eller venstre side av magen. I fremtiden blir smertene spredt over magen. Når du banker på magen, snur deg i sengen, hoster, øker smertene kraftig;
  • på tidspunktet for smerteutbruddet og når det kliniske bildet av perforering utvikler seg videre, tar pasienten en tvungen stilling - på ryggen eller på siden med bena ført til magen;
  • det viktigste symptomet dukker opp - "brettlignende" (uttalt) spenning i den fremre bukveggen, først i øvre del av magen, senere blir spenningen utbredt. Underlivet er noe trukket inn, deltar ikke i pusten. I følge det figurative uttrykket til G. Mondor er «spenning i musklene i den fremre bukveggen et supertrekk ved alle magekatastrofer. Spenningen i magemusklene er refleksiv og er forbundet med irritasjon av bukhinnen ”;
  • Shchetkin-Blumberg-symptomet er karakteristisk, som sjekkes som følger. Trykk fingrene på høyre hånd, forsiktig og flatt, på den fremre bukveggen, vent i 3-5 sekunder, og ta deretter hånden raskt. Denne teknikken forårsaker en svak hjernerystelse i bukhinnen, og i nærvær av bukhinnebetennelse med en rask tilbaketrekning av hånden, øker smertene kraftig. Shchetkin-Blumberg-symptomet er ekstremt karakteristisk for akutt betennelse i bukhinnen. Det skal bemerkes at det med en uttalt spenning i den fremre bukveggen ikke er nødvendig å sjekke dette symptomet. Imidlertid får dette symptomet stor diagnostisk verdi i tilfelle når kardinaltegnet på et perforert sår - spenningen i magemusklene er fraværende eller veldig svakt uttrykt. Dette skjer hos eldre og de med alvorlig fedme og overdreven fettavsetning i magen;
  • med perkusjon av øvre del av magen, avsløres Jauberts symptom - tympanitt over leverregionen. Dette skyldes opphopning av gass <вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
  • et positivt phrenicus-symptom kan bestemmes - alvorlig smerte ved trykk mellom bena m. sternocleidomastoideus (vanligvis til høyre) på grunn av irritasjon av phrenic nerve;
  • pasientens ansikt er blekt med en aske-cyanotisk fargetone, svette i pannen; hender og føtter er kalde;
  • ca 20% av pasientene har en enkelt oppkast. Det skal understrekes at oppkast er et uvanlig tegn på perforert sår;
  • puls er sjelden, bradykardi er refleks;
  • pusten er grunne, intermitterende, rask.

En periode med tenkt (falsk) velvære utvikler seg noen timer etter perforeringsøyeblikket. Det er preget av følgende symptomer:

  • magesmerter avtar (på grunn av lammelse av nerveender) og kan til og med forsvinne, noe som pasienten oppfatter som en betydelig forbedring av tilstanden;
  • en tilstand av eufori av varierende alvorlighetsgrad vises;
  • objektive tegn på problemer i bukhulen vedvarer - spenning i den fremre bukveggen (hos noen pasienter kan dette symptomet avta); positivt symptom på Shchetkin-Blumberg; nedsatt eller forsvunnet leversløvhet; tarmparese utvikler seg, noe som manifesteres av flatulens og forsvinningen av intestinale peristaltiske lyder i magen);
  • tunge og lepper tørker;
  • bradykardi erstattes av takykardi, palpasjon av pulsen bestemmer dens dårlige fylling, ofte arytmier;
  • blodtrykket synker, hjertelydene dempes.

Perioden med imaginær velvære varer ca 8-12 timer og erstattes av peritonitt.

Peritonitt er det tredje stadiet av en typisk perforering av mage eller sår i tolvfingertarmen i det frie bukhulen. Peritonitt er vanskelig og er preget av følgende symptomer:

  • tørst; oppkast er mulig;
  • pasienten er hemmet, i det terminale stadiet av peritonitt er bevissthetstap mulig;
  • huden er fuktig, klebrig, jordaktig; høy kroppstemperatur;
  • ansiktsegenskaper skjerper, sunkne øyne ("ansiktet til Hippokrates");
  • tungen er veldig tørr, grov (som en "børste"), leppene er tørre, sprukne;
  • magen forblir fortsatt skarpt anspent ved palpasjon; i de skrånende stedene i magen, blir sløvheten til perkusjonslyden bestemt; intestinal parese utvikler seg, noe som manifesteres ved oppblåsthet og en kraftig svekkelse, og deretter forsvinningen av peristaltisk støy under auskultasjon av magen; smertefulle opplevelser med vidtrekkende peritonitt kan svekkes betydelig;
  • puls er hyppig, svak fylling, kan være trådlignende, arytmisk, blodtrykket reduseres betydelig, i terminalfasen av peritonitt kan kollaps utvikle seg;
  • pusten er grunne, hyppige;
  • diurese er betydelig redusert, opp til anuri.

Perforering av den bakre veggen i nedre del av tolvfingertarmen

Denne typen perforering er veldig sjelden. Duodenalinnholdet kommer ikke inn i det frie bukhulen, men i retroperitonealt vev. Klinisk manifesteres dette alternativet av plutselige og veldig skarpe smerter i den epigastriske regionen som stråler ut mot ryggen. I fremtiden avtar smertens intensitet. I løpet av de to første dagene dannes retroperitoneal flegmon, hvis viktigste tegn er feber med enormt frysninger, smertefull hevelse til høyre for ryggraden på nivået av brystvirvelene X-XII. Ved palpasjon i området med denne hevelsen bestemmes crepitus, og ved røntgenundersøkelse - gass (det viktigste diagnostiske tegnet).

Dekket perforering av såret

En tildekket perforering kalles perforering, der det perforerte hullet, etter at en viss mengde mageinnhold har strømmet inn i bukhulen, ofte er dekket med en omentum eller veggen til et annet organ (lever, tarm). Dekket perforering av magesår forekommer i 2-15% av alle perforeringer. Å dekke et perforert hull er bare mulig hvis følgende betingelser er oppfylt:

  • liten diameter på det perforerte hullet;
  • svak fylling av magen på perforeringstidspunktet;
  • nærheten av perforeringen til leveren, omentum, tarmene, galleblæren.

I det kliniske bildet av tildekket perforering skilles tre faser ut: perforering av såret, remisjon av kliniske symptomer, komplikasjonsfasen.

Den første fasen - perforering av sår - begynner plutselig med intens ("dolk") smerte i epigastrium, som også kan være ledsaget av kollaps. Spenningen til musklene i den fremre bukveggen utvikler seg, men den er som regel lokal i naturen (i epigastrium eller i øvre del av magen).

Så utvikler den andre fasen - remisjon av kliniske symptomer. Perforeringshullet er tildekket, akutte symptomer på den første fasen avtar, smerter og muskelspenninger i den fremre bukveggen avtar. Imidlertid kan smertesyndrom vedvare hos mange pasienter i denne fasen, selv om intensiteten avtar betydelig. Fravær av fri gass i bukhulen er karakteristisk.

I tredje fase utvikler komplikasjoner seg - begrensede abscesser i bukhulen, og noen ganger - diffus peritonitt.

I noen tilfeller blir ikke dekket perforering diagnostisert, men blir tatt som en vanlig forverring av magesår.

Med perforering av såret mellom bladene til den mindre omentum, utvikles de kliniske symptomene sakte, smertene er ganske intense, klinikken med den utviklende abscessen til den mindre omentum vises - lokal smerte øker igjen, en begrenset inflammatorisk infiltrasjon er påtakelig (i projeksjonen av den tildekkede perforasjonen). Infiltrasjon oppdages ved ultralydundersøkelse av bukhulen.

Perforering av magesår

Hvis du ikke tar hensyn til symptomene og ikke behandler såret, oppstår den alvorlige komplikasjonen - perforering av såret. Perforering forekommer uventet og ledsages av akutt kuttesmerter i magen, blekhet, anspente magemuskler. I løpet av kort tid utvikler det seg alvorlig betennelse. Hvis de første symptomene er tilstede, må ambulanse tilkalles øyeblikkelig. Retardasjon blir dødsårsaken og alvorlige irreversible konsekvenser.

  1. Etiologi
  2. Årsaker til perforering av såret
  3. Typologi av perforerte sår
  4. Klinisk presentasjon og faser
  5. Diagnostikk
  6. Behandlingsmuligheter for perforering av sår
  7. Suturering
  8. Perforert magesårreseksjon
  9. Eksisjon av et perforert sår
  10. Sutur med vagotomi
  11. Påføring av pyloropastics
  12. Postoperativ behandling
  13. Komplikasjoner etter operasjon for perforering av sår
  14. Liv etter kirurgi og forebygging av tilbakefall av sår og perforering

Etiologi

Et perforert sår er et brudd i fordøyelsessystemets vegger, oftere i mage og tolvfingertarm. Med et hull i magen strømmer alt som var i den (halvfordøyd mat, magesaft) ut i bukhulen, prosessen med suppuration og betennelse i de indre organene (peritonitt) begynner. Perforering oppstår på bakgrunn av avansert magesårssykdom. Tilstedeværelsen av Helicobacter pylori er årsaken til den raske utviklingen av sykdommen. Bakterien formerer seg og bidrar til tynning av slimveggene.

Diagnostisert hos mennesker av begge kjønn, men mer vanlig i den mannlige befolkningen fra 20 til 50 år. Hos kvinner er sykdommen mindre vanlig på grunn av produksjonen av hormonet østrogen i kroppen, som normaliserer aktiviteten til magesekresjoner. Hvis magesår blir ubehandlet, kan syren den inneholder og hjelpe fordøyelsen skade mageslimhinnen. Hullene kan blø, og innholdet strømmet ut av magen forårsaker peritonitt. Oftere forekommer hullet i bunnen. Komplikasjon forekommer oftere om høsten eller våren.

Den inflammatorisk-purulente prosessen utvikler seg raskt, og hvis du nekter medisinsk behandling i tide, er det stor sannsynlighet for død.

Årsaker til perforering av såret

Den indre overflaten av magen er skadet av saltsyre. Infeksjon med bakterien Helicobacter pylori, mangel på behandling for gastritt, duodenitt og sår er provoserende faktorer. I medisinsk praksis oppstår perforering av veggene i spiserøret og tarmene.

De viktigste provoserende faktorene er:

  • langvarige stressende situasjoner;
  • misbruk av medisiner som skader mageslimhinnen (acetylsalisylsyre, paracetamol, ibuprofen, indometacin, diklofenak, antibiotika);
  • arvelig disposisjon;
  • traume;
  • overdreven fysisk aktivitet;
  • sult;
  • vaskulær patologi;
  • svulst;
  • trombose;
  • hjerteinfarkt;
  • hjerneslag;
  • omfattende forbrenninger;
  • kroniske patologier i mage-tarmkanalen;
  • invasjon av parasitter;
  • spise hurtigmat, snacks, fet mat;
  • kronisk alkoholisme;
  • røyking.

Typologi av perforerte sår

Kliniske former skiller seg ut:

  • typisk, der magesaft og matrester faller umiddelbart i bukhulen;
  • atypisk, der hullet er dekket av andre organer.

Ved lokalisering av skader kan perforering kombineres, pyloroduodenal eller i forskjellige deler av magen (fremre eller bakre vegg).

Perforering kan forekomme med blødning, inkludert fra slimhinnedefekter. Med denne kombinasjonen er symptomene uskarpe, bildet er atypisk. Smertefulle opplevelser er uklare eller fraværende. Disse pasientene blir ofte diagnostisert sent, noe som øker risikoen for dødelige konsekvenser..

Med en tildekket form for perforering er symptomatologien mindre levende, og pasienten kan nekte sykehusinnleggelse og kirurgi, og legen vil ikke kunne stille den riktige diagnosen. Det har vært sjeldne tilfeller av arrdannelse av mangelen. I utgangspunktet oppstår en omentum abscess, som fører til skade på mageveggene, en fistel dannes og fulminant peritonitt utvikler seg. Pasienten kan være i en tilstand av akutt giftig sjokk.

Klinisk presentasjon og faser

I henhold til de typiske symptomene er det tre perioder i løpet av et perforert sår. Hver fase er radikalt forskjellig fra de andre og kan diagnostiseres som en annen sykdom. Diagnosen er differensiert fra andre patologier.

Faser av utvikling av magesårperforering:

  1. Sjokkperioden eller fasen av kjemisk betennelse. Matrester strømmer ut av hullet inn i bukhulen.Pasienten opplever alvorlige dolklignende smerter i øvre del av magen, som stråler ut til skulderbladet og ryggen. Muskelrammen i magen er i sterk tone, pulsen økes, huden er blek, pasienten blir dekket av kald svette. I sjokkfasen med et perforert magesår er pasientens spesifikke stilling karakteristisk (krøllet med knærne bøyd til magen), forvirring. Urimelig oppkast og tørr munn. I en tilstand av sjokk kan pasienten miste bevisstheten. Scenen varer omtrent seks timer. Det er veldig viktig på dette stadiet å ringe ambulanseteamet og godta sykehusinnleggelse.
  2. Fasen med imaginært velvære. På dette stadiet forsvinner smerte, magemusklene slapper av og oppblåsthet øker. Huden slutter å være blek, arytmi kan oppstå, takykardi øker. Ved palpasjon av magen kan pasienten klage over mindre smerte. Peristaltikk svekkes på grunn av lammelse i tarmmusklene. Perioden går fra seks til tolv timer.
  3. Peritonitt stadium. Det dannes en interintestinal abscess. Det kliniske bildet endres kraftig, helsetilstanden forverres, konstant oppkast begynner, pulsen blir veldig hyppig, trykket synker. Pasienten er i sløv tilstand, klebrig svette dukker opp over hele kroppen, plakk dannes på tungen. Huden blir sallow eller grå i fargen. Rus er diagnostisert, sepsis begynner. Munntørrhet, gassdannelse er karakteristisk.

Arten av lokalisering av smerte i et perforert magesår er forskjellig i hver fase og avhenger av samtidige sykdommer.

Diagnostikk

For en riktig diagnose er det nødvendig å samle en anamnese. Symptomene ligner på et angrep av akutt blindtarmbetennelse, kolecystitt, akutt pankreatitt, hjerteinfarkt, pneumothorax. Derfor er det viktig å skille diagnosen fra andre, mindre farlige dysfunksjoner..

For det første gjennomfører en gastroenterolog en generell undersøkelse, palpasjon, undersøker klager.

Forskningsprogrammet inkluderer:

  • røntgen. For å bestemme plasseringen av frie gasser i bukhulen og effusjonen;
  • generell blodanalyse. Avslører økte leukocytter og er et obligatorisk trinn i forberedelsen til kirurgi (leukocytter oppdages bare på peritonittstadiet);
  • elektrogastroenterografi. For å vurdere evakueringsfunksjonen;
  • datortomografi av bukorganene, ved hjelp av hvilket stedet for akkumulering av gasser, væske og perforering er etablert. Har veldig høyt informasjonsinnhold;
  • gastroskopi. Undersøkelse av mageveggene for å bestemme plasseringen av perforeringen;
  • laparoskopi. Det utføres i tilfeller av vanskelig diagnose. Det er forbudt å utføre i tilfelle koagulasjonsforstyrrelser, overvektige, i nærvær av sammenvoksninger;
  • ekkografi. Lar deg undersøke frie gasser, væske og hypertrofi i mageveggene;
  • endoskopisk undersøkelse. Denne metoden brukes hvis det etter røntgen og ultralyd ikke var mulig å oppdage perforering;
  • ultralydundersøkelse av bukorganene. Studien lar deg se at abscess, væske, effusjon, er den mest effektive måten å identifisere perforering og å identifisere samtidige sykdommer på;
  • EKG for å vurdere arbeidet i det kardiovaskulære systemet.

I mangel av historie kan diagnosen stilles ved hjelp av typiske trekk og symptomer som foregår perforasjon av magesår: alvorlig magesmerter, kvalme, oppkast, feber og frysninger..

Hvis perforering av magesår eller tolvfingertarm er diagnostisert, bestemmer leger obligatorisk sykehusinnleggelse og kirurgisk inngrep..

Behandlingsmuligheter for perforering av sår

Et perforert magesår behandles utelukkende på en resekterbar måte. Hvilken metode kirurgen velger, avhenger av aldersgruppen til pasienten, perforasjonsstadiet, samtidige sykdommer, alvorlighetsgraden, størrelsen på hullet, dets beliggenhet og graden av abscess.

Operasjonen utføres under generell anestesi (endotrakeal), i sjeldne tilfeller brukes lokalbedøvelse. I alvorlig tilstand brukes infusjon med vasokonstriktor medikamenter og oksygeninnånding.

I svært sjeldne tilfeller (når pasienten vedvarende nekter kirurgiske behandlingsmetoder, i fravær av kirurg eller nødvendig utstyr), utføres konservativ behandling (Taylors metode). Effektiviteten av slik behandling vil bare være tilstrekkelig i tilfelle øyeblikkelig behandling etter perforering av magesåret. Ved bruk av lokalbedøvelse av 1% tetrakainløsning, settes en probe inn i magen, og bukhulen frigjøres fra det sølte innholdet. Deretter kobler de det til aspirasjonsapparatet i flere dager. En kald kompress plasseres på magen. Så, i syv dager, utføres antibiotikabehandling, inntak av smertestillende midler, antispasmodika, terapi mot Helicobacter-bakterier og avgiftning. Ernæring utføres parenteralt (gjennom blodet) på grunn av umuligheten av å ta mat på vanlig måte. Metoden for infusjon opprettholder vann- og elektrolyttbalanse.

Behandling av perforert sår med folkemetoder er uakseptabelt, dette fører til irreversible konsekvenser, alvorlige komplikasjoner og død.

Metoder for kirurgisk behandling:

  • enkel sutur;
  • eksisjon med gastrisk drenering;
  • reseksjon;
  • sutur med selektiv proksimal vagotomi;
  • eksisjon med stammen vagotomi;
  • stam vagotomi med pyloroplasty;
  • stamme vagotomi med hemigastrectomy.

Suturering

Den enkle suturmetoden brukes:

  • hvis den eldre pasienten har høy risiko for å utvikle postoperative komplikasjoner;
  • med samtidig patologier;
  • hvis pasienten er ung og ikke har hatt sår.
  • tidsintervallet fra sykdomsutbruddet er mindre enn seks timer.

Ved suturering av et perforert magesår brukes en to-rads sutur.

Bukhulen åpnes med et vertikalt snitt, innholdet i magen som har strømmet ut, fjernes. Perforeringsstedet undersøkes og to rader med serøs muskelsutur påføres med selvabsorberbare suturer. Suturer påføres ikke skadede områder, de fanger bare sunt vev.

I enkel suturering av sårperforering brukes laparoskopisk metode. Sørg for å utføre konstant aspirasjon av mage og bukhule med en sonde.

  • mindre enn 8 timer har gått siden perforeringen;
  • hullstørrelse mindre enn en centimeter;
  • ingen komplikasjoner og blødninger;
  • høy kvalifikasjon av en kirurg;
  • tilgjengeligheten av nødvendig utstyr.

Det er mange fordeler med laparoskopisk metode:

  • reduksjon av postoperativ smerte;
  • kortere rehabiliteringsperiode;
  • mindre skader og sømmer.

Perforert magesårreseksjon

Denne metoden brukes til kroniske sår, flere åpninger, blødning og pyloroduodenal stenose. Operasjonen er mulig med høy kvalifikasjon hos kirurgen og fravær av diffus fibrinøs-purulent peritonitt. Obligatoriske forhold er: pasientens alder er mindre enn 60 år, perioden fra perforering er mindre enn 6 timer.

Eksisjon av et perforert sår

Metoden brukes til store blødningsområder, svulstige sår (lang ikke-helbredende med klare konturer), alvorlig tilstand hos pasienten, før sutur. Dessuten oppstår behovet hvis du mistenker en svulst eller muligheten for degenerasjon i den (malignitet). Sannsynligheten bestemmes ved å ta for studiet av områder med sårvev. Med store hull fjernes en del av magen, en funksjonshemmingsgruppe plasseres.

Sutur med vagotomi

En vagotomi er en disseksjon av stammen eller vagusnerven. Essensen av operasjonen er å senke surheten for å øke helingen av suturer. Vagotomi kan være selektiv, stamme og proksimal selektiv. Sistnevnte er den sikreste fordi bare den grenen av nerven som er ansvarlig for utskillelsen blir skåret ut. Hvis vagotomi ikke utføres, er langvarig medisinering nødvendig i den postoperative perioden for å redusere surheten.

Vagotomi utføres mekanisk eller kjemisk.

Påføring av pyloropastics

Denne operasjonen brukes til å øke inngangen til tolvfingertarmen under perforering i nedre del av magen. Metoden er nødvendig for å holde portvakten farbar. En obligatorisk tilleggsintervensjon er vagotomi.

Postoperativ behandling

Etter kirurgiske manipulasjoner er det viktig å gjennomføre rehabiliteringstiltak rettet mot å gjenopprette peristaltikk, helbrede arr og forhindre komplikasjoner:

  • om nødvendig dreneres magen med jevne mellomrom for å gjenopprette peristaltikk;
  • sørg for å foreskrive bredspektret antibiotika, inkludert mot H. pylori (Sumamed, Azitrox, Unidox solutab, Vilprafen, Klacid);
  • reduksjon i magesekresjon (Omez, Pariet, Pantoprozole, Razo, Sanpraz);
  • innføring av infusjoner;
  • antispasmodics (No-shpa, Papaverine);
  • slanking.

Komplekset av tiltak avhenger av pasientens alder, alvorlighetsgraden av peritonitt, sårfeilens art.

Etter operasjonen er det forbudt å ta mat i to dager, bare vann. Den andre dagen er det lov å drikke svak te. Den tredje dagen introduseres lett, most med kokte eller stuvede grønnsaker, fettfattige buljonger. Det er forbudt å ta krydret, stekt, varm, fet mat, hermetikk, krydder, røkt kjøtt, pasta, bakevarer, mat med høy syre. Homogenisert mat anbefales å konsumere fra tre måneder til et år, avhengig av pasientens tilstand. Du må spise i små porsjoner, 5-6 ganger om dagen. Maten dampes eller kokes. Den behandlende legen foreskriver dietten basert på pasientens tilstand.

I rehabiliteringsperioden etter operasjonen bør fysisk anstrengelse unngås slik at sømmene ikke spres og perforasjonssituasjonen ikke gjentar seg.

Riktig ernæring er nøkkelen til rask arrdannelse i suturer, rask gjenoppretting og utelukkelse av tilbakefall i fremtiden..

Komplikasjoner etter operasjon for perforering av sår

Etter operasjonen av perforering av magesår og duodenalsår er følgende konsekvenser mulige:

  • peritonitt;
  • brudd på peristaltikk og andre funksjoner i mage-tarmkanalen;
  • postoperativ lungebetennelse;
  • brudd på integriteten til sømmene, der det er en risiko for gjentakelse av perforering;
  • intra-abdominal blødning;
  • kreft ved suturstedet;
  • deformasjon av magen med påfølgende brudd på evakueringsfunksjonen;
  • perigastritt;
  • periduodenitt;
  • polypose i mage og tolvfingertarm;
  • perivisceritt;
  • purulente komplikasjoner;
  • divertikula i tolvfingertarmen og magen.

Den alvorligste komplikasjonen etter operasjonen kan være døden. Risikoen øker hvis mye tid går tapt etter at såret perforerer og når pasienten blir eldre. Sjansen for et gunstig utfall er høyere hos unge pasienter under 50 år.

Liv etter kirurgi og forebygging av tilbakefall av sår og perforering

Etter at kostholdet er avsluttet, bør du følge et sunt kosthold, unntatt dårlige vaner (alkohol, røyking). Spis hovedsakelig naturlig vegetabilsk mat, magert kjøtt.

Sørg for å utelukke bruk av acetylsalisylsyre og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Regelmessig observasjon av en lege for rettidig påvisning og behandling av sykdommer vil bidra til å eliminere utviklingen av alvorlige og irreversible konsekvenser..

Perforering av magesår

Perforering (eller perforering) av et sår i fordøyelsesorganet er et brudd på en sårdefekt i bukhinnenes frie hulrom med mageinnholdet i det. Denne komplikasjonen er full av utvikling av peritonitt..

Mer om komplikasjoner

Komplikasjon av magesårssykdom ved perforering er observert hos 5-10% av pasientene, og blant pasienter med kompliserte sår - i 20-25% av tilfellene. Perforering av gastroduodenalsår oppstår i de fleste tilfeller som et resultat av utviklingen av en kronisk destruktiv-inflammatorisk prosess i såret. Skarpe sår blir sjelden observert når den destruktive prosessen i dem er så uttalt at de snart perforerer.

Perforering kan lettes av mekaniske faktorer som fører til en økning i intra-abdominalt trykk (skarp fysisk anstrengelse, vektløfting, abdominal traume); inntak av grov mat og alkohol, forårsaker rikelig sekresjon med økt fordøyelseskapasitet av magesaft; nevropsykiatriske skader osv..

Perforering av sår observeres oftere om høsten og våren, noe som er forbundet med en forverring av magesårssykdom i disse periodene, vitaminmangel, påvirkning av klimatiske og andre faktorer. Sårperforering hos menn er mye mer vanlig enn hos kvinner (10: 1). De fleste pasienter med perforert sår er mellom 20-40 år. I ung alder hersker perforering av sår i tolvfingertarmen, i middelalder og alderdom - magesår. Perforerer i de fleste tilfeller kroniske hjertesår (80-85%).

Det perforerte hullet er alltid plassert i midten av såret. Vanligvis er den rund eller oval i form, med glatte, glatte kanter, som om den er slått ut med et slag, og oftere er den liten (0,3-0,5 cm i diameter). Hos 90-95% av pasientene oppstår perforerte sår på den fremre veggen i magen eller tolvfingertarmen, og bare hos 5-10% på den bakre veggen. Perforering av duodenalsår er observert hos 60-70%, og magesår i 30-40% av tilfellene.

I sistnevnte er de lokalisert i pyloriske og prepyloriske regioner, i den midterste og nedre tredjedelen av den mindre krumningen, sjeldnere i underkardiale og hjerteområder. Oftest er perforerte sår enkle, men de kan også være doble, på den fremre og bakre veggen av magen (den såkalte, eller). Mage-duodenalinnholdet som flyter over i bukhulen når såret perforerer, forårsaker diffus peritonitt.

I løpet av de første 6 timene, på grunn av den bakteriedrepende effekten av magesaft, har betennelsesprosessen karakteren av ikke-bakteriell, kjemisk betennelse. Deretter utvikles bakteriell peritonitt forårsaket av stafylokokker, streptokokker, Escherichia coli, etc. Følgelig er effusjonen i bukhulen serøs, deretter serøs-fibrinøs og purulent. På den serøse overflaten rundt perforeringen er det observert hyperemi, vevsødem, fibrinøse overlegg. Med et akutt eller kronisk enkelt sår, er kantene myke, med magete sår - tett, bruskholdig konsistens.

Hos de fleste pasienter begynner perforering av magesår og duodenalsår plutselig, ledsaget av alvorlige magesmerter og et klinisk bilde som er karakteristisk for den mest akutte formen av peritonitt. Smerter er så alvorlige at pasienter sammenligner dem med. De er permanente, lokaliserte i begynnelsen av den epigastriske regionen eller i høyre hypokondrium, og spres deretter relativt raskt gjennom magen, oftere langs den høyre sidekanalen.

Hos 30-40% av pasientene stråler smerte til skulder, skulderblad eller supraklavikulær region: til høyre - med perforering av pyloroduodenalsår, til venstre - magesår. Spenning i den fremre bukveggen er det andre permanente symptomet på et perforert sår. Samtidig har flertallet av pasientene skiveformet spenning i magemusklene. Den kan dekke hele magen, sjeldnere den øvre delen av den eller den øvre delen og høyre halvdel. Bare i sjeldne tilfeller hos eldre pasienter kan muskelspenningen være mild.

Hos 80-90% av pasientene, før perforering av såret, er det en tarmsårhistorie eller vage gastriske plager, på bakgrunn av hvilken perforering oppstår. Det kan også forekomme under remisjon midt i fullstendig velvære. Hos 10-15% av pasientene, eller perforerte sår oppstår, når perforering er som det første symptomet på magesår.

Både akutte og kroniske sår er perforerte. Sårperforering oppstår under en forverring av magesårssykdom, men kan forekomme hos personer som ikke tidligere har hatt symptomer på magesår. Faren for åpen perforering av såret er forbundet med utstrømningen av innholdet i tolvfingertarmen eller magen i bukhulen, som virker på bukhinnen som en fysisk og kjemisk irritasjon og kan være en kilde til infeksjon. Perforering av såret fører raskt til utvikling av peritonitt.

Klassifisering

I henhold til det kliniske forløpet:

  1. Typisk form - innlekkasje i det frie bukhulen.
  2. Atypisk form - defekten er dekket med en omentum eller et tilstøtende organ.

Ved patologiske og anatomiske tegn:

  1. Perforering av akutte sår. Et akutt sår kan oppstå som en komplikasjon av andre sykdommer, for eksempel hjerteinfarkt, hjerneslag, med omfattende forbrenninger, tar visse medisiner
  2. Perforering av kroniske sår. Er en komplikasjon av magesår

Ved lokalisering av det perforerte såret:

  1. Magesår (fremre vegg, bakre vegg, mindre eller større krumning).
  2. Pyloroduodenal sår
  3. Kombinert form (magesår i tolvfingertarmen)
  4. Perforering av magesår anastomose

Årsaker til gastrisk perforering

Perforering av magen kan oppstå på bakgrunn av forverring av magesårssykdom, alkoholinntak, behandling med visse medisiner, overspising, fysisk og mental stress. Det skal bemerkes at hos eldre pasienter kan en ulcerøs historie være fraværende, siden de er preget av et slettet bilde av sykdommen..

Akutte magesår er ofte ikke relatert til H. pylori-infeksjon. Verifisering av det samme magesåret i 95% av tilfellene indikerer dets Helicobacter pylori etiologi. I dette tilfellet er et akutt sår et av stadiene i utviklingen av magesår. I tillegg til H. pylori kan det etiologiske grunnlaget for gastrisk perforering være medisinske sår, Zollinger-Ellisons syndrom og andre endokrine lidelser, hepatogen, pankreatogen og andre typer akutte sår (for eksempel i Crohns sykdom).

For dannelsen av et gjennomgående hull i mageveggen, ødeleggelsen av alle lagene av saltsyre, er en økning i trykket i magehulen viktig. I tillegg kan et akutt perforert magesår komplisere løpet av hjerteinfarkt, brannsykdom, hjerneslag og andre alvorlige tilstander. Kronisk perforert sår er også et av stadiene i progresjonen av magesår. Det dannes i fravær av behandling for et akutt sår.

Langs strømmen er perforering av magen isolert i en typisk form (utgytelse av gastrisk innhold i bukhulen med utvikling av diffus peritonitt), atypisk form (dekket perforering av magen - av en omentum, bukspyttkjertel og andre organer, folder av selve mageslimhinnen, mat), i form av penetrasjon (bunnen av perforasjonen åpnes ikke i bukhulen, men i nærliggende organer, i tykkelsen av hvilken den videre prosessen med vevsdestruksjon finner sted). Ved lokalisering kan perforering av magen forekomme langs den fremre eller bakre veggen, større eller mindre krumning i magen.

Symptomer på gastrisk perforering

Under gastrisk perforering skilles tre stadier ut: sjokk, falsk velvære og peritonitt.

Perioden med smertefullt sjokk har følgende kliniske symptomer:

  • plutselig er det en ekstremt sterk, voldsom, "dolk" smerte i underlivet. Denne smerten oppstår når såret bryter gjennom og innholdet i magen eller tolvfingertarmen kommer inn i bukhulen. De første timene er smertene lokalisert i øvre del av magen, men sprer seg deretter langs høyre (oftere) eller venstre side av magen. I fremtiden blir smertene spredt over magen. Når du banker på magen, snur deg i sengen, hoster, øker smertene kraftig;
  • på tidspunktet for smerteutbruddet og når det kliniske bildet av perforering utvikler seg videre, tar pasienten en tvungen stilling - på ryggen eller på siden med bena ført til magen;
  • det viktigste symptomet dukker opp - "brettlignende" (uttalt) spenning i fremre bukvegg, først i øvre del av magen, senere blir spenningen utbredt. Underlivet er noe trukket inn, deltar ikke i pusten. I følge det figurative uttrykket til G. Mondor er "spenning i musklene i den fremre bukveggen en superkarakteristikk for alle magekatastrofer. Spenningen i magemusklene er refleksiv og er forbundet med irritasjon av bukhinnen ”;
  • Shchetkin-Blumberg-symptomet er karakteristisk, som sjekkes som følger. Trykk fingrene på høyre hånd, forsiktig og flatt, på den fremre bukveggen, vent i 3-5 sekunder, og ta deretter hånden raskt. Denne teknikken forårsaker en svak hjernerystelse i bukhinnen, og i nærvær av bukhinnebetennelse med en rask tilbaketrekning av hånden, øker smertene kraftig. Shchetkin-Blumberg-symptomet er ekstremt karakteristisk for akutt betennelse i bukhinnen. Det skal bemerkes at det med en uttalt spenning i den fremre bukveggen ikke er nødvendig å sjekke dette symptomet. Imidlertid får dette symptomet stor diagnostisk verdi i tilfelle når kardinaltegnet på et perforert sår - spenningen i magemusklene er fraværende eller veldig svakt uttrykt. Dette skjer hos eldre og de med alvorlig fedme og overdreven fettavsetning i magen;
  • med perkusjon av øvre del av magen, avsløres Jauberts symptom - tympanitt over leverregionen. Dette skyldes opphopning av gass <вышедшего из желудка) под правым куполом диафрагмы, что подтверждается при рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости;
  • et positivt phrenicus-symptom kan bestemmes - alvorlig smerte ved trykk mellom bena m. sternocleidomastoideus (vanligvis til høyre) på grunn av irritasjon av phrenic nerve;
  • pasientens ansikt er blekt med en aske-cyanotisk fargetone, svette i pannen; hender og føtter er kalde;
  • ca 20% av pasientene har en enkelt oppkast. Det skal understrekes at oppkast er et uvanlig tegn på perforert sår;
  • puls er sjelden, bradykardi er refleks;
  • pusten er grunne, intermitterende, rask.

En periode med tenkt (falsk) velvære utvikler seg noen timer etter perforeringsøyeblikket. Det er preget av følgende symptomer:

  • magesmerter avtar (på grunn av lammelse av nerveender) og kan til og med forsvinne, noe som pasienten oppfatter som en betydelig forbedring av tilstanden;
  • en tilstand av eufori av varierende alvorlighetsgrad vises;
  • objektive tegn på problemer i bukhulen vedvarer - spenning i den fremre bukveggen (hos noen pasienter kan dette symptomet avta); positivt symptom på Shchetkin-Blumberg; nedsatt eller forsvunnet leversløvhet; tarmparese utvikler seg, noe som manifesteres av flatulens og forsvinningen av intestinale peristaltiske lyder i magen);
  • tunge og lepper tørker;
  • bradykardi erstattes av takykardi, palpasjon av pulsen bestemmer dens dårlige fylling, ofte arytmier;
  • blodtrykket synker, hjertelydene dempes.

Perioden med imaginær velvære varer ca 8-12 timer og erstattes av peritonitt.

Peritonitt er det tredje stadiet av en typisk perforering av mage eller sår i tolvfingertarmen i det frie bukhulen. Peritonitt er vanskelig og er preget av følgende symptomer:

  • tørst; oppkast er mulig;
  • pasienten er hemmet, i det terminale stadiet av peritonitt er bevissthetstap mulig;
  • huden er fuktig, klebrig, jordaktig; høy kroppstemperatur;
  • ansiktsegenskaper skjerper, sunkne øyne ("ansiktet til Hippokrates");
  • tungen er veldig tørr, grov (som en "børste"), leppene er tørre, sprukne;
  • magen forblir fortsatt skarpt anspent ved palpasjon; i de skrånende stedene i magen, blir sløvheten til perkusjonslyden bestemt; intestinal parese utvikler seg, noe som manifesteres ved oppblåsthet og en kraftig svekkelse, og deretter forsvinningen av peristaltisk støy under auskultasjon av magen; smertefulle opplevelser med vidtrekkende peritonitt kan svekkes betydelig;
  • puls er hyppig, svak fylling, kan være trådlignende, arytmisk, blodtrykket reduseres betydelig, i terminalfasen av peritonitt kan kollaps utvikle seg;
  • pusten er grunne, hyppige;
  • diurese er betydelig redusert, opp til anuri.

Med utviklingen av en atypisk form av sykdommen er perforering av magen i retroperitoneal vev mulig, og åpningen kan også dekkes av omkringliggende organer, mat i magehulen; det er mulig å avgrense prosessen i nærvær av et stort antall vedheft. Å dekke perforering kan være kortvarig, langvarig og permanent. Slike former for gastrisk perforering kan fortsette mye lettere, kanskje til og med selvhelbredende. I tillegg til peritonitt kan sepsis, sjokk, hypovolemi komplisere løpet av gastrisk perforasjon..

Perforering av den bakre veggen i nedre del av tolvfingertarmen

Denne typen perforering er veldig sjelden. Duodenalinnholdet kommer ikke inn i det frie bukhulen, men i retroperitonealt vev. Klinisk manifesteres dette alternativet av plutselige og veldig skarpe smerter i den epigastriske regionen som stråler ut mot ryggen. I fremtiden avtar smertens intensitet. I løpet av de to første dagene dannes retroperitoneal flegmon, hvis viktigste tegn er feber med enormt frysninger, smertefull hevelse til høyre for ryggraden på nivået av brystvirvelene X-XII. Ved palpasjon i området med denne hevelsen bestemmes crepitus, og ved røntgenundersøkelse - gass (det viktigste diagnostiske tegnet).

Dekket perforering av såret

En tildekket perforering kalles perforering der et perforert hull, etter at en viss mengde mageinnhold har strømmet inn i bukhulen, oftest er dekket med en omentum eller veggen til et annet organ (lever, tarm). Dekket perforering av magesår forekommer i 2-15% av alle perforeringer. Å dekke et perforert hull er bare mulig hvis følgende betingelser er oppfylt:

  • liten diameter på det perforerte hullet;
  • svak fylling av magen på perforeringstidspunktet;
  • nærheten av perforeringen til leveren, omentum, tarmene, galleblæren.

I det kliniske bildet av tildekket perforering skilles tre faser ut: perforering av såret, remisjon av kliniske symptomer, komplikasjonsfasen.

Den første fasen - sårperforering - begynner plutselig med intens ("dolk") smerte i epigastrium, som også kan være ledsaget av kollaps. Spenningen til musklene i den fremre bukveggen utvikler seg, men den er som regel lokal i naturen (i epigastrium eller i øvre del av magen).

Så utvikler den andre fasen - remisjon av kliniske symptomer. Perforeringshullet er tildekket, akutte symptomer på den første fasen avtar, smerter og muskelspenninger i den fremre bukveggen avtar. Imidlertid kan smertesyndrom vedvare hos mange pasienter i denne fasen, selv om intensiteten avtar betydelig. Fravær av fri gass i bukhulen er karakteristisk.

I tredje fase utvikler komplikasjoner seg - begrensede abscesser i bukhulen, og noen ganger - diffus peritonitt.

I noen tilfeller blir ikke dekket perforering diagnostisert, men blir tatt som en vanlig forverring av magesår.

Med perforering av såret mellom bladene til den mindre omentum, utvikles de kliniske symptomene sakte, smertene er ganske intense, klinikken for den dannende abscessen til den mindre omentum vises - lokal smerte øker igjen, en begrenset inflammatorisk infiltrasjon blir palpert (i projeksjonen av den tildekkede perforasjonen). Infiltrasjon oppdages ved ultralydundersøkelse av bukhulen.

Øyeblikkelig hjelp

Hvis det er den minste mistanke om dannelse av perforering, bør pasienten omgående bringes til sykehuset for å kunne utføre en hastende operasjon. I dette tilfellet bør pasienten kategorisk ikke gå inn i smertestillende midler, inkludert visse narkotiske stoffer, siden de kan komplisere diagnosen betydelig. I tillegg er oral bruk av væsker, medisiner og andre stoffer forbudt..

Før en pasient transporteres til sykehuset, legger spesialister som regel en sonde inn i pasienten som innholdet i magen suges ut med. Deretter plasseres pasienten på et skjold og en båre slik at hodet er litt hevet og bena er litt bøyd. Dette vil gi en mulighet til å slappe lett av magemusklene og vil redusere smerte litt. For å rette opp symptomene på giftig sjokk, blir det som regel administrert hjerte- eller respiratoriske analeptika, som strophanthin eller cordiamin. I tillegg praktiserer de saltvannsdroppere i mengden 400-800 ml.

Diagnose av gastrisk perforasjon

Den ledende rollen i diagnosen gastrisk perforering spilles av en korrekt og nøyaktig samlet anamnese. Konsultasjon av en gastroenterolog og en endoskopist er nødvendig for alle pasienter med mistanke om denne formidable tilstanden, spesielt med mulig tilstedeværelse av en tildekket gastrisk perforering. Laboratorietester gir ikke pålitelig informasjon for å etablere en diagnose, men de er nødvendige som en del av forberedelsene til kirurgi.

De viktigste metodene for å oppdage gastrisk perforering er esophagogastroduodenoscopy (lar deg visualisere et magesår og oppdage perforering), ultralyd av bukorganene (oppdager effusjon og tegn på peritonitt), vanlig radiografi av OBP (oppdager fri gass, effusjon i bukhulen). Ved vanskeligheter med å stille en diagnose, mistanke om tildekket perforering i magen, brukes diagnostisk laparoskopi.

Perforering av magen er inkludert i begrepet "akutt mage", derfor bør det skille seg fra akutt blindtarmbetennelse og kolecystitt, pankreatitt, nyre- og leverkolikk, svulstnedbrytning, mesenterisk venetrombose, bristet aneurisme i abdominal aorta, hjerteinfarkt, lungebetennelse, komplisert pneumothorax.

Behandling

Hvis diagnosen er bekreftet, kreves det akutt innleggelse på sykehus. Pasienten blir forberedt på operasjonen. Kirurgi utføres på følgende måter:

  • suturering av hullet i det perforerte såret;
  • eksisjon av magesår;
  • fjerning av en del av magen.

Under sømmen av det gjennomgående hullet kan følgende metoder brukes:

  • enkel sutur av magesår;
  • sutur med tillegg av selektiv proksimal vagotomi.

Den første typen operasjoner utføres vanligvis på pasienter med diffus peritonitt, unge pasienter som ikke har sår, og noen eldre pasienter..

Den andre metoden for operasjonen brukes i fravær av peritonitt. I løpet av denne prosedyren får pasienten dobbel rad eller en rad suturer. For indre suturer brukes tråder som løser seg opp.

Etter operasjonen kan det også utføres forskjellige prosedyrer for å forhindre Helicobacter-bakterien, hvis den ble årsaken til komplikasjonen av sykdommen..

Behandling av perforert sår innebærer kirurgi. Hvis pasienten nekter operasjonen, oppstår døden.

Med perforert magesår kan operasjoner deles inn i to hovedtyper:

  • med bevaring av organer - suturering av et perforert sår;
  • med delvis fjerning av magevev (eksisjon av sår).

Valg av teknikk avhenger av flere faktorer. Disse inkluderer:

  • pasientens alder og tilstand;
  • opprinnelse og lokalisering av perforering;
  • omfanget av abscess spredning
  • tid for peritonitt.

Suturering av det perforerte såret utføres under generell anestesi. Det er indikert under alvorlige forhold, med utvikling av omfattende peritonitt. Denne teknikken brukes på eldre pasienter med høy operasjonell risiko. Det utføres også hos unge mennesker med akutte former for magesårssykdom uten uttalte kroniske tegn..

Suturering utføres når purulent betennelse observeres i mer enn seks timer. Denne operasjonen kan ha komplikasjoner. Den postoperative perioden krever langvarig medisinering.

Eksisjon er foreskrevet til pasienten hvis han har et stort gammelt sår som ikke kan sys. Det utføres i tilfeller der det er to eller flere gjennomgående hull, samt hvis perforeringen er forårsaket av en svulst. Eksisjon er foreskrevet når peritonitt utvikler seg på mindre enn 12 timer.

I dette tilfellet fjernes en del av magen fra pasienten. Pasienten får tildelt en funksjonshemmingsgruppe. Etter operasjonen er behandling med antibakterielle medisiner indikert. Komplikasjoner etter operasjonen er sjeldne. Dette er hovedsakelig en blødningsfeil i mage-tarmkanalen eller dannelse av lokale abscesser. Det kan også være et brudd på suturer med inntrenging av tarminnholdet i bukhinnen.

I den postoperative perioden, i tillegg til medikamentell behandling, får pasienten en streng diett. I løpet av de to første dagene er det bare vann som er tillatt. Deretter kan du ta flytende mat: revede supper, grøt i vann, gelé. Etter ti dager blir matvarer som kokte grønnsaker, meieriprodukter, magert kjøtt og fisk gradvis introdusert i kostholdet..

Etter å ha gått tilbake til et normalt kosthold, bør et sunt kosthold følges. Du bør spise sunn, naturlig mat, som frukt og grønnsaker, meieriprodukter og magert kjøtt av diettkvaliteter. Det er nødvendig å minimere inntaket av stekt, krydret og salt mat, sylteagurk og røkt kjøtt. Å drikke alkohol og røyke er helt uakseptabelt.

Riktig ernæring er viktig etter operasjonen..

Ernæring

Dietten i slike tilfeller er veldig streng, siden en slik sykdom er veldig kompleks, og et brudd på dietten kan føre til komplikasjoner. Dietten, tillatte og forbudte matvarer er kun foreskrevet av den behandlende legen.

Ofte etter operasjonen, må dietten følges i flere måneder..

Noen dager etter operasjonen får pasienten spise:

  • gelé;
  • svak te;
  • fortsatt mineralvann.

Etter ti dager etter operasjonen kan pasientens diett diversifiseres med følgende produkter:

  • kokte gulrøtter;
  • potetmos;
  • kokt gresskar.

I løpet av kostholdsnæring med denne plagen anbefales det å spise bare kokt eller dampet mat. Du kan også lage forskjellige puréer..

Det er strengt forbudt å bruke:

  • retter laget av innmat;
  • ketchup, majones, forskjellige sauser og krydder;
  • sopp;
  • baking;
  • stekt, røkt, fet og krydret mat;
  • høysaltet mat.

Du bør også begrense ditt daglige inntak av væsker og karbohydrater..